Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO PARÁ 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0919606-55.2024.8.14.0301 REPRESENTANTE: MARIA HILDA CORREA DE CASTRO ADVOGADO(A) REPRESENTANTE: CAROLINA SILVA MENDES ALCANTARA (PA28057PA) REQUERIDO: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A) REQUERIDO: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE (PAPA0011270A) SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento, processada sob o rito do procedimento comum cível (originalmente distribuída como tutela antecipada antecedente, ID 134280882 e ID 134280883), movida por MARIA HILDA CORREA DE CASTRO em face de UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas devidamente qualificadas nos autos. A requerente narrou ser beneficiária do plano de assistência privada à saúde gerido pela requerida (plano Unimax – Individual/Familiar Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia em Enfermaria, contrato nº 449384/04-2, ID 134280884 a ID 134280887). Informou que, aos 65 anos de idade, foi diagnosticada com estenose aórtica grave, sintomática, apresentando queixas de dores precordiais e episódios de síncope, decorrente de valva aórtica bivalvular fibrocalcificada com gradiente médio de 43 mmHg e área valvar de 0,9 cm² (CID I35). Destacou que sua médica assistente prescreveu, em caráter de urgência, a realização do procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), acompanhado das respectivas órteses, próteses e materiais especiais (OPME), por se tratar de intervenção minimamente invasiva, contraindicando a cirurgia aberta convencional (troca valvar por toracotomia/esternotomia) em virtude de severo comprometimento psiquiátrico (transtorno depressivo recorrente e ansiedade grave, CID F33.3), ante o risco à vida e a inaptidão psicológica para suportar o trauma cirúrgico e o pós-operatório invasivo (ID 134290243). Noticiou que a cooperativa demandada negou a cobertura sob a justificativa de não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 da ANS. Pleiteou a concessão de tutela de urgência para compelir a demandada a autorizar e custear o procedimento com os materiais necessários e, ao final, a confirmação definitiva da obrigação cumulada com indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou documentos (ID 134290245 a ID 134290238). A decisão interlocutória de ID 134706032 deferiu a gratuidade da justiça e concedeu a tutela de urgência, determinando à requerida a autorização e o custeio integral do procedimento TAVI no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o teto de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). A requerida foi devidamente citada e intimada (ID 134763500 e ID 134763501) e, por meio da petição de ID 135082683, noticiou o cumprimento da ordem liminar, juntando as respectivas guias e ordens de compra autorizadas (ID 135084581, ID 135084582, ID 135084584 e ID 135084585). Em 07/02/2025, a requerida apresentou contestação antecipada (ID 136481038), sustentando: a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS; a legalidade da recusa, afirmando que a requerente não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; a ausência de ato ilícito apto a gerar danos morais, por decorrer a negativa de divergência razoável na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulamentares; a necessidade de redução do valor indenizatório pleiteado, em observância à razoabilidade e à proporcionalidade; e o descabimento da inversão do ônus da prova. A requerente apresentou réplica à contestação (ID 140989494), rebatendo os argumentos defensivos e reiterando a abusividade da negativa frente à prescrição médica emergencial. Certificada a tempestividade das peças (ID 142085402), o juízo chamou o feito à ordem mediante a decisão de ID 156057866, assinalando prazo para aditamento da inicial com formulação do pedido principal, nos termos do art. 308 do Código de Processo Civil. A requerente aditou a petição inicial tempestivamente (ID 159674909), convertendo o procedimento em ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando os pedidos anteriores e ratificando o valor da causa em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Por meio da decisão de ID 168142458, o aditamento foi recebido, oportunizando-se à requerida manifestar-se especificamente sobre o pedido indenizatório formulado. A demandada ofertou contestação complementar em 18/03/2026 (ID 171405658), acompanhada de cópia das diretrizes da ANS (ID 171405659), reafirmando a ausência de enquadramento na DUT nº 143, a licitude da recusa respaldada por sua auditoria técnica, a inexistência de danos morais indenizáveis e o excesso no valor pleiteado. A requerente manifestou ciência da peça complementar (ID 171756922). Em 17/06/2026, foi proferida decisão de saneamento e organização do processo (ID 180074438), a qual declarou encerrada a fase postulatória, fixou as questões fáticas e jurídicas controvertidas e abriu prazo comum para especificação de provas fundamentadas. A demandada peticionou no ID 181838871 requerendo a expedição de ofícios à Conitec e ao NatJus. A demandante manifestou-se no ID 182766625, reportando-se às provas documentais já acostadas e postulando o julgamento da lide. Vieram os autos conclusos. Inicialmente, aprecio a preliminar de impugnação ao valor da causa suscitada de forma genérica pela cooperativa requerida no encerramento de sua peça complementar (ID 171405658). Rejeito a preliminar, haja vista que a demandante retificou e ratificou expressamente o valor atribuído à causa em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) no aditamento à petição inicial (ID 159674909), quantia que reflete com exatidão a soma do proveito econômico correspondente à obrigação de fazer pretendida e à indenização por danos morais pleiteada (R$ 20.000,00), em perfeita consonância com o disposto no art. 292, incisos II e V, do Código de Processo Civil. Passando à instrução probatória, o feito comporta julgamento imediato no estado em que se encontra, na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a matéria controvertida é de direito e os fatos relevantes estão devidamente demonstrados pela documentação acostada pelas partes, revelando-se desnecessária a produção de outras provas. Indefiro, por conseguinte, o pedido de expedição de ofícios à Conitec e ao NatJus deduzido pela operadora requerida (ID 181838871). O procedimento cirúrgico (TAVI) já foi realizado pela requerente sob a égide da tutela de urgência deferida nestes autos (ID 135082683). Ademais, a relação jurídica litigiosa é estritamente de saúde suplementar privada, regulada pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, não se confundindo com as diretrizes de incorporação do Sistema Único de Saúde, sendo despicienda a manifestação dos órgãos públicos consultados. A relação jurídica existente entre as partes subsume-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, consoante enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). No tocante ao mérito da obrigação de fazer, a controvérsia recai sobre a licitude da recusa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) e o fornecimento dos materiais correspondentes (OPME), sob a tese de que a beneficiária não atende às hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Diretriz de Utilização (DUT) nº 143 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. A pretensão autoral é integralmente procedente. O plano de assistência à saúde contratado prevê expressa cobertura para o tratamento da patologia da demandante (estenose aórtica grave, CID I35). A intervenção percutânea transcateter (TAVI) foi formalmente prescrita pela médica assistente que acompanha a paciente (ID 134290243), a qual descreveu minuciosamente o quadro clínico crítico (valva fibrocalcificada com gradiente médio de 43 mmHg, área de 0,9 cm², associada a dores precordiais e desmaios/síncopes recorrentes), apontando risco concreto de morte súbita e contraindicando expressamente a cirurgia convencional a céu aberto (esternotomia), ante a inaptidão psíquica da consumidora em suportar procedimento de alta invasividade e recuperação prolongada, em virtude de transtorno depressivo e ansiedade graves (CID F33.3). O procedimento prescrito consta do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (código 30912296). A circunstância de a beneficiária contar com 65 anos de idade e não preencher as condicionantes etárias da DUT nº 143 não exonera a operadora de plano de saúde do custeio da técnica cirúrgica prescrita. A edição da Lei nº 14.454/2022 incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, positivando critérios para afastar restrições procedimentais da ANS sempre que houver comprovação da eficácia da tecnologia, com base em evidências científicas, e plano terapêutico firmado por médico assistente. Esses pressupostos foram cabalmente demonstrados nos autos, inclusive amparados em estudos da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista acostados à inicial (ID 134280883 e ID 134290243). O Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que a recusa de cobertura para o implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) afigura-se abusiva quando houver expressa indicação médica assistencial em quadro de risco, conforme se verifica na seguinte ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, verifica-se que a parte autora preenche os requisitos exigidos para a cobertura obrigatória do procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), que foi inserido no Rol da ANS nº 465/2021 e exige o atendimento dos critérios estabelecidos em sua DUT nº 143. 3. A recusa ilegítima de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário do plano de saúde enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.540.508/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024, DJe de 29/8/2024.) No mesmo sentido, pronunciou-se a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de urgência, uma vez que a paciente, de 88 anos de idade, foi considerada inoperável para cirurgia convencional de troca valvar aórtica com esternotomia. 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.096.920/ES, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.) O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará possui jurisprudência firme e convergente, assentando a abusividade da recusa da operadora: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS E DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO (TAVI) – LIMINAR DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO - INCIDÊNCIA DO CDC - PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO - NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO – PEDIDO DE REFORMA – IMPOSSIBILIDADE – MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Decisão agravada que deferiu tutela antecipada, determinando que a requerida autorizasse a realização da intervenção cirúrgica por implante percutâneo transcateter na prótese valvar mitral da Autora (TAVI), sob pena de, não o fazendo, incorrer em multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais). 2. In casu, verifica-se que a autora/agravada se encontra acometido de patologia denominada “estenose aórtica crítica por disfunção de prótese biológica”, tendo solicitado junto ao plano de saúde/ora agravante o fornecimento do material prescrito pelo médico e adequado ao seu tratamento, pedido este negado pela agravante, sob o argumento de falta de cobertura, pois o mencionado tratamento não consta no rol elencado na Lei nº 9.656/1988, bem como da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do CDC e inteligência da Súmula 469 do STJ. 4. A alegação de que o procedimento sobredito não se encontra no rol da ANS não deve prosperar, visto que a Agência Nacional de Saúde – ANS, acerca do tratamento em questão, apresenta na Resolução Normativa nº 387/2015 apenas diretrizes de utilização – DUT dos procedimentos nela relacionados, o que não obsta a cobertura, pois a jurisprudência pátria vem sedimentando entendimento de que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. 5. Cumpre ressaltar que o artigo 35-C da Lei nº. 656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados ao seu segurado, em caso de urgência e emergência. 6. Ademais, o laudo médico colacionado (ID 7533922) atestou ser imprescindível que o recorrido seja submetido ao procedimento cirúrgico denominado TAVI, tendo em vista o risco de morte súbita. 7. Dessa forma, o contexto legal em que se insere a situação fática e a evidente impossibilidade de se aguardar o tempo médio de duração do processo para conceder-se a tutela pretendida, seja pela gravidade do caso, seja pela idade avançada da parte agravada, tenho que estão preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC/15, como bem pontuou o Juízo primevo. 8. Recurso CONHECIDO e na esteira do parecer do Douto Procurador de Justiça, IMPROVIDO. Vistos, relatados e discutidos estes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO tendo como ora agravante UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ora agravada ROSALIA ARAUJO RODRIGUES. Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 2ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, em turma, à unanimidade, em CONHECER DO RECURSO E NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto da Exma. Desembargadora – Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. Belém/PA, 04 de outubro de 2022. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora – Relatora. (TJPA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Nº 0809962-81.2022.8.14.0000 - Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES - 2ª Turma de Direito Privado - Julgado em 2022-10-04) Com efeito, cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, estabelecer a técnica cirúrgica e os insumos necessários ao restabelecimento do paciente. Negar o método menos invasivo formalmente indicado e impor à paciente a submissão a procedimento convencional a peito aberto contraindicado pelas particularidades clínicas configura violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato (art. 422 do Código Civil e art. 51, inciso IV e § 1º, do CDC). Impõe-se, assim, a confirmação definitiva da tutela antecipada deferida no ID 134706032, restando cumprida in natura a obrigação pela cooperativa demandada, conforme documentado no ID 135082683, registrando-se a ausência de incidência da multa cominatória em virtude da pontualidade do cumprimento. Quanto ao pleito de indenização por danos morais, a recusa injustificada ultrapassou o plano do mero inadimplemento contratual. A jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça compreende que a recusa indevida de cobertura de tratamento cirúrgico de urgência/emergência gera abalo moral compensável, consoante reflete a ementa a seguir: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA. INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ELEVADO RISCO DO USO DO MÉTODO CONVENCIONAL E GRAVIDADE DA SITUAÇÃO DO PACIENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, além de o implante de válvula aórtica transcateter ter sido incorporado ao rol da ANS, o acórdão reconheceu a situação de emergência para a realização do procedimento, afigurando-se abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.067.156/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/11/2024, DJEN de 29/11/2024.) No caso em apreço, a demandante, pessoa idosa, portadora de estenose aórtica grave com dores torácicas e desmaios, além de severo quadro depressivo e de ansiedade, teve obstado o procedimento cardíaco indispensável para salvaguardar sua vida, sob justificativa de cunho burocrático e etário. A angústia extraordinária vivenciada ante a negativa e a premente necessidade de bater às portas do Poder Judiciário configuram lesão a direito da personalidade. Sopesando os critérios da proporcionalidade, da razoabilidade, a capacidade econômica dos litigantes e o caráter pedagógico e punitivo da sanção, fixo a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), montante que se revela adequado e compatível com os precedentes de casos análogos. A fixação da verba indenizatória em patamar inferior ao indicado na exordial não acarreta sucumbência recíproca, conforme a Súmula nº 326 do STJ ("Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca"). Ante o exposto, resolvo o mérito do processo com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na petição inicial e no aditamento para: a) confirmar, em definitivo, a tutela de urgência concedida no ID 134706032, consolidando a obrigação da requerida UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) e materiais correlatos (OPME), obrigação já cumprida nos autos (ID 135082683), sem incidência de multa cominatória; b) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais em favor da requerente no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E a contar desta data (Súmula nº 362 do STJ) e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil), aplicando-se, a partir da vigência da Lei nº 14.905/2024, a correção pelo IPCA e os juros pela taxa Selic deduzida do índice inflacionário (arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil); c) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da requerente, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (art. 85, § 2º, do CPC); Interposta apelação, intime-se a parte recorrida para contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará, independentemente de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §§ 1º e 3º, do CPC); Com o trânsito em julgado, inexistindo recurso ou requerimento de cumprimento de sentença e, satisfeitas as formalidades pela CIPREJ, arquivem-se os autos com a devida baixa. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Belém/PA, 22 de setembro de 2026. LUIZ OTÁVIO OLIVEIRA MOREIRA Juiz de Direito Titular da 3ª Vara Cível e Empresarial de Belém
