Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVSAM 1ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0718574-60.2025.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ISABELLA CAROLINE XAVIER DE OLIVEIRA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA 1 - Relatório: ISABELLA CAROLINE XAVIER DE OLIVEIRA ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência em caráter antecedente, em face de BRADESCO SAÚDE S.A. Narrou na petição inicial (ID. 255927826) que é beneficiária do seguro-saúde coletivo empresarial "Efetivo IV" operado pela ré; que, gestante de 38 (trinta e oito) semanas e 3 (três) dias, deu entrada no Hospital Santa Lúcia, em Brasília, no dia 05/11/2025, com quadro de hipertensão gestacional e suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta; que a médica assistente indicou a internação hospitalar para vigilância materno-fetal e resolução da gestação; e que a ré negou a autorização, ao argumento de que o procedimento não pertenceria a nenhuma cobertura do beneficiário. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida à imediata autorização e ao custeio integral dos procedimentos médico-hospitalares necessários, inclusive a interrupção da gestação, sob pena de multa diária; e, ao final, a gratuidade de justiça, a inversão do ônus da prova, a confirmação da tutela e a condenação da ré nas verbas de sucumbência. Atribuiu à causa o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). O despacho de ID. 255930682 determinou a emenda da inicial, cumprida no ID. 255931410. A decisão de ID. 255924565, proferida na madrugada de 06/11/2025, deferiu a tutela de urgência e determinou que a ré autorizasse e custeasse integralmente os procedimentos indicados, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), conferindo-se à decisão força de mandado. A ré foi intimada em 06/11/2025, às 15h40 (certidão de ID. 256104640). A decisão de ID. 258114095 determinou a intimação da autora para aditar a petição inicial, na forma do artigo 303, § 1º, inciso I, do Código de Processo Civil. No aditamento de ID. 262948000, a autora informou que, diante da negativa e da recusa de internação, deixou o hospital particular e deu à luz no Hospital Regional de Samambaia, na madrugada de 06/11/2025, poucos minutos depois de assinada a decisão liminar, o que tornou inútil a ordem judicial; acrescentou o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo o patamar de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e requereu a confirmação, em sentença, da ilegalidade da negativa de cobertura. A decisão de ID. 264547953 recebeu a inicial aditada, deferiu a gratuidade de justiça à autora e dispensou a audiência de conciliação. Citada, a ré apresentou contestação (ID. 269826558). Sustentou que a autora foi incluída no seguro coletivo em 01/09/2025 e que, na data da solicitação, em 05/11/2025, ainda cumpria o prazo de carência de 300 (trezentos) dias previsto na cláusula 6.1, alínea "b", das Condições Gerais da apólice para os partos a termo, com término previsto para 28/06/2026; que a negativa encontrou amparo na lei, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e no contrato, cuja cláusula 4.4 limita a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional às primeiras doze horas ou até que ocorra a necessidade de internação; que cumpriu prontamente a ordem judicial, liberando o procedimento sob a senha de autorização JUJJJU3; e que inexiste dano moral indenizável, seja porque não praticou ilícito, seja porque o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja reparação. Pugnou pela improcedência dos pedidos. Em réplica (ID. 273251473), a autora refutou a tese de carência, sustentando que o quadro clínico configurava urgência, tal como definida na própria apólice, e reiterou os pedidos, inclusive o de indenização por danos morais. A ré informou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide (ID. 270662263 e ID. 274127977). A autora, após a dilação de prazo requerida no ID. 274928582, juntou o prontuário médico expedido pelo Hospital Santa Lúcia (ID. 276950776) e especificou provas (ID. 276950774). A ré manifestou-se sobre a documentação no ID. 278807842. A decisão de ID. 280776974 determinou a conclusão dos autos para sentença. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. 2 - Julgamento antecipado: Versando a presente ação sobre matéria de direito e de fato e revelando-se a prova como exclusivamente documental, toma assento o julgamento antecipado da lide (artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil). Ambas as partes, ademais, declararam nada mais ter a produzir e requereram o julgamento no estado. 3 - Preliminares: Não identifico qualquer vício que obste a transposição para o mérito, estando presentes os pressupostos processuais de existência e validade do presente feito. Passo, assim, à análise do mérito. 4 - Mérito: O ponto controvertido diz respeito à licitude da negativa de cobertura da internação obstétrica da autora, oposta pela ré ao fundamento de carência contratual, e, sendo ilícita a recusa, ao dever de indenizar. Cuida-se de relação de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, e à Lei n.º 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde. São incontroversos o vínculo contratual, a data de inclusão da autora no seguro coletivo — 01/09/2025 —, o atendimento prestado no dia 05/11/2025 e a negativa de autorização da internação. A controvérsia é estritamente jurídica e diz com a incidência, ou não, do prazo de carência para partos a termo sobre o quadro clínico apresentado pela autora. A prova documental é eloquente quanto à natureza desse quadro. O relatório médico de ID. 255927843, firmado pela obstetra assistente, registra gestação de 38 (trinta e oito) semanas e 3 (três) dias, pressão arterial de 140 x 100 mmHg, cefaleia, náuseas, vômitos e diarreia, com as hipóteses diagnósticas de "hipertensão gestacional com possível pré-eclâmpsia sobreposta", classificadas sob os códigos O13 e O14.0 da Classificação Internacional de Doenças, e conclui pela indicação de "internação hospitalar para vigilância materno-fetal e interrupção da gestação, conforme critérios obstétricos e risco de agravamento hipertensivo". O prontuário expedido pelo próprio hospital (ID. 276950776) confirma o dado decisivo: na triagem, a autora recebeu a classificação de risco "AMARELO — URGENTE", e o pedido de internação, lavrado às 15h30 do dia 05/11/2025, consigna a indicação expressa de interrupção da gestação. A indicação terapêutica é ato privativo do médico assistente, único habilitado a avaliar o estado clínico do paciente. À operadora do plano ou seguro de saúde cabe verificar se o procedimento indicado está compreendido na cobertura contratada; não lhe é dado substituir o juízo técnico do profissional que acompanha o caso, tampouco reclassificar, a posteriori e por conveniência, a urgência que o médico reconheceu no leito. A hipertensão gestacional com pré-eclâmpsia sobreposta, em gestante a termo, é complicação do processo gestacional. E complicação do processo gestacional é, por expressa definição legal, caso de urgência: o artigo 35-C, inciso II, da Lei n.º 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos "de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional". A mesma definição, aliás, consta da cláusula 2.38 das Condições Gerais da apólice, que reputa urgência, exclusivamente, "a situação causada por evento resultante de acidente pessoal, ou de complicação no processo gestacional". O enquadramento, portanto, não decorre de interpretação extensiva em favor da consumidora: resulta do texto da lei e do texto do contrato que a própria ré redigiu. Firmada essa premissa, a consequência é imediata. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n.º 9.656/1998 estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência — prazo reproduzido na cláusula 6.1, alínea "a", das Condições Gerais. Incluída a autora no seguro em 01/09/2025 e verificado o evento em 05/11/2025, essa carência estava largamente cumprida. O prazo de 300 (trezentos) dias invocado pela ré é o da alínea "b" da mesma cláusula, que alcança o "parto a termo (aquele realizado a partir de 37 (trinta e sete) semanas)". A previsão, correspondente ao artigo 12, inciso V, alínea "b", da lei de regência, dirige-se ao parto eletivo, programado, cuja realização a beneficiária pode aguardar sem risco. Não alcança a interrupção da gestação determinada por intercorrência clínica que põe em perigo a vida da gestante e do feto. Entender de outro modo seria converter a carência em cláusula de exclusão de risco justamente onde o risco se manifesta com maior gravidade, esvaziando a garantia que a lei quis assegurar. Nesse exato sentido é a Súmula n.º 597 do Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Também não socorre a ré a cláusula 4.4 das Condições Gerais, que limita os atendimentos de urgência e emergência relacionados ao processo gestacional "às primeiras doze horas ou até que ocorra a necessidade de internação", com a cessação da cobertura a partir daí, na forma da cláusula 4.4.1. A estipulação reproduz o teor da Resolução CONSU n.º 13/1998 que, ao restringir por ato administrativo o comando dos artigos 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei n.º 9.656/1998, extrapolou o poder regulamentar. Uma cláusula que retira a cobertura precisamente quando o atendimento de urgência evolui para a internação — isto é, quando o quadro se agrava — restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato e ameaça o seu objeto e o seu equilíbrio, sendo nula de pleno direito nos termos do artigo 51, inciso IV e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Ilícita, pois, a negativa de cobertura oposta em 05/11/2025. Acertada a tutela de urgência deferida no ID. 255924565, que ora se confirma. Resta o exame do dano moral. É certo que o mero descumprimento contratual, por si só, não gera dever de indenizar. Ocorre que a recusa indevida de cobertura por operadora de plano ou seguro de saúde, quando oposta em momento de urgência e fragilidade do beneficiário, agrava a aflição de quem já se encontra em sofrimento e ultrapassa a esfera do simples aborrecimento, configurando dano moral que dispensa prova do prejuízo concreto. O caso dos autos é exemplar dessa hipótese. A autora, gestante a termo, com quadro hipertensivo, cefaleia e suspeita de pré-eclâmpsia, classificada como urgente na triagem hospitalar e com indicação médica escrita de internação e de interrupção da gestação, teve a cobertura negada e recebeu alta do pronto-socorro no mesmo dia, sem a internação prescrita, conforme registra a fatura constante do ID. 276950776. Precisou, então, buscar a rede pública de saúde, onde deu à luz na madrugada seguinte. Quando a ré finalmente liberou a autorização, em cumprimento à ordem judicial, o parto já havia ocorrido e o comando nada mais podia aproveitar à autora. A angústia imposta a uma parturiente em risco, privada do atendimento a que contratualmente tinha direito e obrigada a procurar socorro em outro serviço, é dano moral evidente. Quanto ao arbitramento, devem ser sopesadas a gravidade objetiva da conduta, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o duplo caráter compensatório e pedagógico da condenação, sem propiciar enriquecimento sem causa. Considero a robusta capacidade econômica da ré, a gravidade do momento em que a recusa foi oposta e a circunstância de a negativa ter contrariado a definição de urgência inscrita no próprio contrato por ela redigido. De outro lado, não houve dano à saúde da autora ou do recém-nascido, tendo o parto transcorrido a contento. Nesse contexto, arbitro a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), exatamente o patamar sugerido na inicial aditada. Em síntese, pelos motivos acima descritos, a procedência dos pedidos é medida que se impõe. 5 - Dispositivo: Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados por ISABELLA CAROLINE XAVIER DE OLIVEIRA em face de BRADESCO SAÚDE S.A., para: 1) DECLARAR a ilegalidade da negativa de cobertura oposta pela ré em 05/11/2025 e a obrigação de custeio integral da internação e dos procedimentos médico-hospitalares então indicados, CONFIRMANDO a tutela de urgência deferida na decisão de ID. 255924565; e 2) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais); a indenização será corrigida monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula n.º 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação. Resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Cálculos na forma do artigo 509, § 2º, do Código de Processo Civil. Cumprimento de sentença na forma dos artigos 523 e seguintes do Código de Processo Civil. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, estes quantificados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em favor do(a) advogado(a) da autora, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Após o trânsito em julgado, proceda-se baixa na distribuição e remetam-se os autos para o arquivo. Publique-se. Intimem-se. Sentença registrada eletronicamente. - Datado e assinado eletronicamente conforme certificação digital -
