Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4VARCIVBSB 4ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0763065-79.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EDMUNDO VIANA PALHARES REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por EDMUNDO VIANA PALHARES em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Narra o autor ser beneficiário do plano de saúde operado pela ré desde 1989 e portador de Miastenia Gravis Generalizada soropositiva para anticorpo anti-receptor de acetilcolina (CID-10 G70), classificada como MGFA IIIa, com escore MG Composite de 23 pontos, associada a Fibrose Pulmonar Idiopática (CID-10 J84). Relata quadro de ptose palpebral bilateral, diplopia, fala anasalada, disfagia, dispneia, fraqueza muscular generalizada, acometimento bulbar e risco de broncoaspiração. Afirma já ter sido submetido, sem êxito, a múltiplas linhas terapêuticas, tais como piridostigmina, corticoterapia sistêmica, azatioprina, imunoglobulina intravenosa, plasmaférese e timectomia, com refratariedade documentada e progressão da doença, razão pela qual o neurologista assistente, Dr. Thiago Taya, prescreveu o medicamento Ravulizumabe (Ultomiris®), em dose de ataque e manutenção de 3.300 mg a cada 8 semanas, por via intravenosa, em centro de infusão. Aduz que a solicitação administrativa n.º 475566043 foi indeferida pela operadora sob o fundamento de não atendimento à Diretriz de Utilização Técnica n.º 65 da ANS, tendo a negativa sido reiterada mesmo após reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (demanda n.º 13679083), sob o argumento adicional de se tratar de medicamento importado e sem cobertura obrigatória pelo Rol. Requereu, assim, a concessão de tutela de urgência e, no mérito, a condenação da ré ao custeio integral e contínuo do tratamento, incluídas infusões, importação, taxas e insumos. A decisão de ID 257795234 deferiu a tutela de urgência, determinando à ré o fornecimento e custeio integral do Ravulizumabe (Ultomiris®), inclusive infusões e insumos, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 150.000,00. Diante de notícia de descumprimento, a decisão de ID 259019907 reiterou a ordem, reduziu o prazo para 24 (vinte e quatro) horas e majorou a multa para R$ 6.000,00 por dia, limitada inicialmente a R$ 300.000,00, com possibilidade de bloqueio via SISBAJUD. A ré interpôs agravo de instrumento (processo n.º 0755739-71.2025.8.07.0000), no qual o efeito suspensivo foi indeferido (ID 260728547). Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 260313935) na qual impugnou o valor atribuído à causa (R$ 2.183.587,30) e, no mérito, sustentou a taxatividade do Rol da ANS, o não preenchimento da DUT n.º 65, a ausência de recomendação da CONITEC, a necessidade de utilização prévia de ciclofosfamida, a existência de pareceres do NATJUS desfavoráveis e a insuficiência das evidências científicas quanto ao Ravulizumabe, pugnando pela improcedência dos pedidos. A decisão saneadora de ID 262835686 relegou a análise da impugnação ao valor da causa, determinou esclarecimentos ao autor e deferiu a produção de prova pericial médica. O laudo pericial foi apresentado no ID 278837074. A ré o impugnou, instruindo a manifestação com parecer técnico (ID 281604236) e a perita prestou esclarecimentos complementares (ID 282811398), com os quais o autor manifestou integral concordância em (ID 280592501), tendo a ré permanecido silente quanto aos esclarecimentos. Vieram os autos conclusos. É o relatório. DECIDO. O feito encontra-se maduro para julgamento, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto exaurida a instrução com a produção da prova pericial deferida no saneamento, os respectivos esclarecimentos complementares e a integral oportunidade de contraditório às partes. Preliminarmente, a ré impugna o valor atribuído à causa (R$ 2.183.587,30), reputando-o excessivo. Sem razão. A pretensão deduzida tem por objeto o fornecimento de medicamento de uso contínuo, de modo que o valor da causa foi corretamente pautado no custo anual de aquisição do fármaco, a teor do art. 292, § 2.º, do Código de Processo Civil, que determina, nas ações em que se discute obrigação de trato sucessivo, a consideração da prestação anual. O elevado montante não decorre de exagero da parte autora, mas do próprio custo do tratamento prescrito, conforme demonstrado na petição de ID 263752604, circunstância que não autoriza a redução do valor da causa para patamar dissociado do proveito econômico efetivamente perseguido. Rejeito, pois, a impugnação ao valor da causa. Presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual, bem como as condições da ação, e inexistindo nulidades a sanar, adentro o exame do mérito. Cinge-se a controvérsia a definir se é lícita a recusa da operadora ré em autorizar e custear o medicamento Ravulizumabe (Ultomiris®), prescrito ao autor para tratamento de Miastenia Gravis Generalizada soropositiva para anticorpo anti-receptor de acetilcolina refratária às terapias convencionais, sob os fundamentos de não preenchimento da Diretriz de Utilização Técnica n.º 65 da ANS, de ausência de recomendação da CONITEC e de insuficiência das evidências científicas quanto à eficácia e segurança do fármaco. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça. O art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, incluído pela Lei n.º 14.454/2022, afastou a taxatividade absoluta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecendo hipóteses de cobertura obrigatória de tratamentos nele não previstos. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI n.º 7.265/DF, concluído em 18.09.2025, sob a relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, conferiu interpretação conforme à Constituição ao referido dispositivo, fixando teses vinculantes por força do art. 927, inciso III e § 1.º, do CPC, nos seguintes termos: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa." Estabeleceu ainda a Corte Suprema que, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento não incluído no Rol, o Poder Judiciário deve verificar a existência de prova do prévio requerimento à operadora, analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS, aferir a presença dos requisitos fixados e, em caso de deferimento, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no Rol. Passa-se, pois, à verificação sequencial dos requisitos cumulativos. Requisito (i): prescrição por médico assistente habilitado. O Ravulizumabe foi prescrito pelo neurologista assistente Dr. Thiago Taya, profissional habilitado, mediante relatório médico circunstanciado que descreve o diagnóstico, a classificação funcional MGFA IIIa, o escore MG Composite de 23 pontos, o histórico de falha terapêutica às linhas convencionais e a posologia indicada. O requisito está plenamente atendido. Requisito (ii): inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do Rol. Não há nos autos notícia de negativa expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar quanto à incorporação do Ravulizumabe para a indicação em exame, tampouco de pendência de análise em proposta de atualização do Rol. A recusa da operadora fundou-se em interpretação própria da Diretriz de Utilização Técnica n.º 65, e não em deliberação negativa da Agência. O requisito está atendido. Requisito (iii): ausência de alternativa terapêutica adequada no Rol da ANS. Este é o ponto nodal da controvérsia, e a prova pericial o resolveu de forma categórica. A perita judicial concluiu que o autor é portador de Miastenia Gravis Generalizada refratária, com falha documentada às terapias convencionais, e que não há, no Rol da ANS, alternativa terapêutica de igual eficácia e segurança para a sua condição clínica. A tese defensiva de que o autor deveria previamente esgotar o tratamento com ciclofosfamida foi expressamente afastada pela perícia, que a reputou inadequada diante da coexistência de Fibrose Pulmonar Idiopática, fundamentando-se em literatura científica específica sobre o tema. No mesmo sentido, o relatório da pneumologista assistente já consignava que a corticoterapia e os imunossupressores convencionais poderiam agravar a fibrose pulmonar, aumentar o risco de infecções e de insuficiência respiratória. Trata-se, portanto, de paciente com 85 anos de idade, múltiplas comorbidades e elevado risco de crise miastênica e de mortalidade, para quem as alternativas constantes do Rol ou se revelaram ineficazes na prática clínica, ou são contraindicadas em razão do quadro pulmonar. Requisito (iv): comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências. A perícia judicial concluiu que o Ravulizumabe possui evidência científica suficiente para a indicação em exame, respaldando-se no ensaio clínico CHAMPION MG e em avaliação de tecnologia em saúde estrangeira favorável ao reembolso do fármaco. Mais do que isso, os autos revelam evidência empírica individualizada de eficácia: o escore MG Composite do autor reduziu de 23 pontos (dez./2025) para 4 pontos (maio/2026) após o início do tratamento com o Ravulizumabe, resultado expressivo que a perita atribuiu, em seus esclarecimentos, à correlação temporal com o início da terapia. A impugnação da ré, ancorada em parecer técnico particular, sustenta que tal melhora poderia decorrer da timectomia robótica realizada em janeiro de 2025 e questiona a metodologia empregada pela perita. O argumento não se sustenta. Em primeiro lugar, porque a timectomia antecedeu em quase um ano o quadro clínico documentado em dezembro de 2025, quando o escore ainda se encontrava em 23 pontos, dado que infirma, por si só, a atribuição da melhora ao procedimento cirúrgico. Em segundo lugar, porque a perita, profissional equidistante e de confiança do Juízo, ratificou integralmente suas conclusões, esclarecendo os pontos impugnados, inclusive quanto à realização do exame físico e à inadequação da ciclofosfamida. O parecer técnico produzido unilateralmente, embora admissível como elemento de convicção, não ostenta a mesma força probante do laudo oficial, sobretudo quando as objeções nele deduzidas foram especificamente enfrentadas e refutadas pela expert, sem que a ré, intimada, tenha oferecido nova manifestação. O Requisito (v): existência de registro na ANVISA. O Ravulizumabe (Ultomiris®) possui registro ativo na ANVISA, com bula aprovada em 03/11/2025 contendo indicação expressa para o tratamento de Miastenia Gravis Generalizada em pacientes adultos anti-AChR positivos, exatamente a hipótese dos autos. A alegação de que se trataria de "medicamento importado" não infirma a conclusão, porquanto o registro sanitário nacional é o dado juridicamente relevante, sendo a logística de importação questão interna da operadora, que não pode ser oposta ao beneficiário. Ainda, sustenta a ré que a ausência de recomendação da CONITEC e a não inclusão do fármaco em protocolo clínico afastariam a obrigação de cobertura. O argumento não procede. A recomendação da CONITEC constitui uma das hipóteses alternativas previstas no art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998 para a cobertura de tecnologia não listada no Rol, e não requisito autônomo e indispensável. A ADI n.º 7.265/DF, ao fixar o rol de requisitos cumulativos, não erigiu a manifestação da CONITEC à condição de pressuposto necessário, bastando, no ponto, a comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, exigência que, no caso, restou satisfeita pela prova pericial. Pela mesma razão, não socorre a ré a invocação da Diretriz de Utilização Técnica n.º 65. A eventual não subsunção do caso aos critérios da Diretriz apenas desloca a análise para o regime do art. 10, § 13, da Lei n.º 9.656/1998, cujos requisitos, como demonstrado, encontram-se integralmente preenchidos. A DUT opera como parâmetro de cobertura obrigatória mínima, não como cláusula de exclusão absoluta apta a excluir do beneficiário o único tratamento eficaz e seguro disponível para a sua condição. Acresça-se que não é dado à operadora substituir-se ao médico assistente na definição da terapêutica adequada, sendo firme o entendimento de que cabe exclusivamente ao profissional que acompanha o paciente indicar o tratamento mais apropriado à patologia coberta pelo contrato. Nesse sentido, a orientação deste Tribunal: A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja registro do medicamento na Anvisa e indicação clínica fundamentada. O rol da ANS tem caráter exemplificativo, conforme o art. 10, § 12, da Lei n.º 9.656/1998, com redação da Lei n.º 14.454/2022. (TJDFT, Acórdão n.º 2.123.391, 0742423-85.2025.8.07.0001, 2.ª Turma Cível, Rel. Des. Hector Valverde Santanna, j. 06.05.2026, DJe 20.05.2026.) Demonstrados o vínculo contratual, a cobertura da patologia, a prescrição por médico assistente habilitado, a refratariedade às terapias convencionais, a inexistência de alternativa adequada no Rol, a eficácia e a segurança do fármaco à luz da prova pericial e o registro sanitário na ANVISA, impõe-se reconhecer a abusividade da recusa administrativa e a obrigação da ré de custear integral e continuamente o tratamento, enquanto perdurar a indicação clínica. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integral, contínua e ininterruptamente o fornecimento do medicamento Ravulizumabe (ULTOMIRIS®), na dosagem de 3.300 mg por via intravenosa a cada 8 (oito) semanas, ou em outra posologia que venha a ser indicada pelo médico assistente, enquanto perdurar a indicação clínica, abrangida a obrigação todas as despesas correlatas, tais como importação, logística, liberação sanitária, sessões de infusão em centro habilitado, insumos e taxas, devendo a ré assegurar a disponibilização do fármaco com antecedência mínima suficiente à realização de cada ciclo na data programada; Confirmo a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência. Expeça-se ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instruído com cópia desta sentença e do laudo pericial, para que avalie a possibilidade de inclusão do Ravulizumabe (Ultomiris®), na indicação de Miastenia Gravis Generalizada soropositiva para anticorpo anti-receptor de acetilcolina, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, nos termos do item "d" das teses fixadas pelo Supremo Tribunal Federal na ADI n.º 7.265/DF. Arcará a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, inclusive ao reembolso dos honorários periciais já adiantados, e de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2.º, do Código de Processo Civil. Defiro ao autor os benefícios da justiça gratuita. Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. GIORDANO RESENDE COSTA Juiz de Direito
