Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo:0822557-44.2022.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: S. A. B. G. REPRESENTANTE: ADRIANA BENICIO DOS SANTOS RÉU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos. Trata-se de ação cominatória, com pedido indenizatório, ajuizada porS. A. B. G., representado neste ato por sua genitoraADRIANA BENICIO DOS SANTOS,em facede UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos já devidamente qualificados no bojo dos autos. Alega, em síntese, que é usuário do serviço de assistência à saúde prestado pela ré, através de contrato individual, de segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, encontrando-se em dia com o pagamento de suas mensalidades. Aduz que é portador de encefalopatia crônica de infância devido a paralisia facial (CID: G80) com epilepsia refratária (CID: G40-1), possuindo importante comprometimento neurológico, motor e respiratório, sendo certo que necessita de cuidados de terceiros para vestimenta, higiene e administração de medicamentos, além de ser cadeirante e se alimentar por sonda. Sustenta que se encontra em Home caree necessita de ampliação desse benefício com: (i) fisioterapia motora por 2 vezes na semana; (ii) fisioterapia respiratória por 2 vezes ao dia; (iii) fonoaudiologia por 1 vez no dia, de segunda a sexta; (iv) visita médica e de nutricionista de 15 em 15 dias; (v) técnico de enfermagem 24 horas por dia para administração de medicamentos e aspiração de vias aéreas; (vi) alimentação industrial; (vii) cateteres; (viii) fraldas descartáveis "p" geriátrica; (ix) medicamentos diversos. Ressalta que estes cuidados são necessários para a manutenção da sua vida. Relata que o tratamento domiciliar não foi autorizado em sua integralidade pela empresa ré. Pede a condenação da parte ré na disponibilização e implantação do serviço de Home care na sua residência, por tempo indeterminado e conforme especificações médicas, custeando todo material e pessoal necessários ao seu tratamento, a critério do médico assistente, além de indenização pelos danos morais sofridos, no montante de R$10.000,00. Juntou documentos de id. 32980095 e id. 32981791. Deferida a gratuidade judicial, concedida a tutela de urgência pretendida e invertido o ônus da prova em favor da parte autora (id. 33006728). Em contestação (id. 36321871), não foram apresentadas preliminares. No mérito, em síntese, alega que a parte autora é usuária dos serviços médicos e hospitalares oferecidos, utilizando o Plano UNIMULTI ESPECIAL. Defende que tanto a assistência domiciliar quanto a internação domiciliar (Home Care) são procedimentos que os planos de saúde não estão obrigados a custearem, pois a Lei nº 9.656/98 não os prevê como serviços obrigatórios. Aduz que o próprio contrato firmado entre as partes traz, de forma clara e expressa, a exclusão de atendimentos domiciliares nas cláusulas II e VIII, item 8.1. Sustenta que agiu conforme os ditames da lei, Resolução Normativa emanada da própria Autarquia Federal (ANS) e contrato, restando insofismável a não obrigação em fornecer a internação domiciliar (Home Care). Impugna a ocorrência de danos morais. Pede a improcedência do feito. Juntou documentos de id. 36321872 a id. 36321874. A parte autora anexou laudo médico atualizado (id. 79555056). Parecer ministerial opinando pela procedência dos pedidos autorais (id. 100807782). Sentença proferida (id. 114664728). Apelação interposta pela parte ré/apelante (id. 125510166). Contrarrazões apresentada pela parte autora/apelada (id. 151668578). Decisão monocrática que deu provimento ao recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, a fim de que seja assegurada à apelante a manifestação sobre o documento juntado no index 79555056 (id. 174437064). Manifestação da ré acerca do documento de id. 79555056, pugnando pela expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (id. 206435085). Manifestação do Parquet, opinando contrariamente à expedição de ofício à ANS (id. 280564228). Indeferimento do pedido (id. 282089687). Alegações finais da parte autora (id. 283776973). Remessa dos autos ao Grupo de Sentença (id. 292732663). É o relatório. Passo a decidir. O feito se encontra devidamente saneado. A instrução foi regularmente ofertada e não restam questões processuais pendentes. Assim, passo ao exame do mérito da demanda. Os pedidos sãoprocedentes. De início, cabe pontuar que restou incontroversa a relação contratual entre as partes, bem como o quadro clínico do autor. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de a operadora de saúde ampliar o serviço de Home carejá disponibilizado ao autor,nos exatos termos da prescrição médica, de modo a contemplar integralmente os serviços, profissionais, medicamentos e insumos necessários à continuidade de seu tratamento e de sua vida. À vista dos laudos médicos constantes dos autos, observa-se que a teses apresentadas pela ré não comportam acolhimento. No caso em comento, a parte autora é portadora de encefalopatia crônica da infância decorrente de paralisia cerebral (CID G80), associada a epilepsia refratária (CID G40.1), apresentando importante comprometimento neurológico, motor e respiratório, além de dependência permanente de terceiros para todas as atividades básicas da vida diária, tais como higiene, vestimenta e administração de medicamentos. É, ainda, cadeirante e alimenta-se por sonda, como afirmam os relatórios médicos acostados pelo autor (id. 32981791 e id. 79555056). Revela-se, portanto, que a terapia prescrita é essencial para o adequado tratamento da patologia que o acomete e, por conseguinte, para a preservação de sua saúde e existência digna, sobretudo diante da gravidade e da cronicidade do quadro clínico. Não se trata, portanto, de mera pretensão voltada à obtenção de maior comodidade no ambiente doméstico. A documentação apresentada, inclusive pela parte ré (id. 36321874), revela quadro clínico de elevada gravidade e complexidade, sendo certo que as limitações descritas evidenciam situação de acentuada dependência e necessidade de assistência contínua, principalmente diante do comprometimento respiratório, da necessidade de aspiração das vias aéreas, da administração de medicamentos e da alimentação por sonda. Nesse cenário, mostra-se especialmente relevante o fato de que a própria operadora ré já reconheceu a necessidade do tratamento domiciliar, encontrando-se o autor em regime de Home care, pugnando tão somente por sua ampliação. Nesse sentido, convém ressaltar que não cabe à operadora do plano de saúde discutir as indicações médicas. Isto porque haveria claro conflito de interesse entre o objetivo do plano em minimizar gastos e eventual proposta de tratamento mais custosa, porém mais eficiente. Desse modo, revela-se injustificada a recusa da operadora de saúde em fornecer, na extensão indicada pelo médico assistente, o tratamento domiciliar necessário ao quadro clínico da parte autora, incluindo forma, frequência, profissionais, materiais, insumos e medicamentos indispensáveis à sua adequada execução. Com efeito, não se mostra razoável autorizar o serviço de Home care e, simultaneamente, restringir os meios necessários à sua efetiva prestação, pois comprometeria a eficácia do tratamento e esvaziaria a própria finalidade da assistência domiciliar. Nesse mesmo sentido, a despeito da tese de ausência de cobertura contratual para o serviço pretendido, destaco que quaisquer cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao usuário, especialmente por se tratar de negócio jurídico sobre o qual o usuário não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas, conforme preceitua o art. 423 do Código Civil. De fato, embora a operadora de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas patologias, não pode limitar os procedimentos e os insumos médicos terapêuticos indicados pelo profissional médico habilitado, mesmo que se trate de atendimento médico domiciliar, uma vez que este se configura como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto. Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO . ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO . SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725 .002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021).2. A segunda instância concluiu que a negativa de deferimento do atendimento domiciliar ao segurado configurou danos morais, estipulando a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao qualificar a atuação da insurgente como ato ilícito . Extrai-se dos autos que não houve mero exercício regular de direito, mas sim atuação abusiva, ofensiva a direito da personalidade da autora.Aplicação da Súmula 7/STJ. 3. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração 4 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1901214 RJ 2021/0173373-0, Relator.: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 03/05/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/05/2023) Dessa forma, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, de rigor o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e, por conseguinte, da vida do segurado, de modo que a recusa da ampliação do atendimento domiciliar pela ré, no caso específico dos autos, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir assistência médica à parte autora. Ao regular os contratos de plano de saúde, a lei nº 9.665/98 optou pelo sistema de proteção contra enfermidades. Ou seja, as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde. Assim, este tipo de contrato oferece proteção a doenças de modo geral lá listadas, com seus respectivos tratamentos, e não um rol fechado de tratamentos, em abstrato, a que o contratante teria direito. É de se destacar que o rol previsto na resolução normativa nº 465/2021 da ANS é apenas o mínimo obrigatório. A inexistência de procedimento nele previsto, por si só, não impede que a operadora seja impelida a custeá-lo. Assim, ainda que taxativo, é reconhecida a possibilidade de imposição à seguradora, notadamente quando ausentes substitutos terapêuticos equivalentes. Neste sentido, definiu a Segunda Seção do STJ que"não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.). É também neste sentido a súmula nº 340 do E.TJRJ:"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." No mais, cabe ao profissional médico que acompanha o usuário o encargo de definir o plano estratégico de tratamento. Isso porque, diante do eventual conflito de interesses, se mostra abusiva a concessão de prerrogativa ao plano para impor ao consumidor apenas aqueles tratamentos que entende necessários. Pelo exposto, verifica-se que a tutela deduzida na inicial, qual seja, a implantação do serviço de Home care, por tempo indeterminado, com todos os tratamentos e com o custeio de todo material, medicamentos, alimentação e pessoal necessários, nos termos dos laudos médicos de id. 32981791 e id. 79555056, deveria ter sido efetivamente autorizado pela operadora do plano de saúde, arcando com o custeio que se fizesse necessário. De rigor, portanto, a confirmação em definitivo da tutela provisória deferida anteriormente, bem como a sua ampliação nos termos do laudo médico mais recente (id. 79555056). Além disso, identificado o ato ilícito da ré conforme art. 186 do Código Civil, baseado na sua negligência em prestar assistência médica ao autor, merece acolhimento o pedido de reparação por danos morais, na forma do art. 927 do Código Civil, e na esteira da súmula nº 339 do TJRJ, que estabelece "a recusa injustificada ou indevida de uma operadora de plano de saúde de autorizar um tratamento médico pode gerar dano moral". No caso dos autos, revela-se patente o abalo moral sofrido pela parte autora, na medida em que teve negado acesso a serviço prescrito por médico habilitado, considerado necessário ao tratamento da moléstia que a acomete, crônica e grave, e, por conseguinte, à manutenção de sua sobrevivência. Em relação ao quantum indenizatório a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito tem sedimentado a aplicação da doutrina do método bifásico para fixação do valor final da indenização devida. Por tal doutrina, o valor inicial deve ser determinado pela natureza do direito lesado, bem como pela média do quantum fixado pela jurisprudência em casos semelhantes. Em um segundo momento, devem ser analisadas a extensão do dano e eventual concorrência das partes, à luz das características do caso concreto. Neste sentido, o E.TJRJ em caso análogo envolvendo tratamento de Home Care: Direito Civil e do Consumidor. Apelações Cíveis. Plano de saúde. Home care. Interrupção indevida do tratamento domiciliar. Responsabilidade solidária. Dano moral. Parcial provimento do recurso autoral e desprovimento do apelo da ré. I. Caso em exame 1. Apelações cíveis interpostas pelo autor e pela ré Amil contra sentença que julgou procedentes os pedidos apenas em relação à operadora de plano de saúde, condenando-a ao fornecimento de tratamento domiciliar (home care) e ao pagamento de indenização por danos morais, e julgou improcedentes os pedidos em face da empresa prestadora do serviço. 2. O autor, portador de encefalopatia crônica não progressiva grave, dependente de cuidados contínuos, teve interrompido o serviço de home care após alta hospitalar, permanecendo internado em CTI por ausência de estrutura domiciliar. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a empresa prestadora de serviços de home care responde solidariamente com a operadora do plano de saúde pela falha na prestação do serviço; e (ii) saber se é devida a manutenção ou modificação da indenização por dano moral fixada na origem, bem como a obrigatoriedade de fornecimento integral do tratamento domiciliar. III. Razões de decidir 4. A relação jurídica é de consumo, sendo aplicável o regime de responsabilidade objetiva, com fundamento nos arts. 7º, parágrafo único, 14 e 25, (sec) 1º, do CDC. 5. Comprovada a necessidade médica do tratamento domiciliar, a cláusula contratual que exclui o custeio de home care revela-se abusiva. 6. A interrupção do serviço essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa. 7. A prestadora de serviço integra a cadeia de consumo e responde solidariamente pelos danos. 8. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado. 9. Admite-se a indicação de prestador da rede credenciada apenas em caso de impossibilidade comprovada. 10. Aplicação da taxa SELIC como índice legal. IV. Dispositivo e tese 11. Recursos conhecidos. Parcial provimento ao recurso do autor. Recurso da ré desprovido. Alteração de ofício dos consectários legais. Tese de julgamento: "1. Há responsabilidade solidária entre operadora e prestadora de home care. 2. É abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar essencial. 3. A recusa indevida gera dano moral in re ipsa." Dispositivos relevantes citados: CRFB/1988, art. 5º; CC, arts. 389, 406 e 421; CDC, arts. 7º, 14, 25 e 51; CPC, art. 85, (sec) 11. Jurisprudência relevante citada: TJRJ, Súmulas nº 209, 211, 337, 338 e 339; TJRJ, Apelação nº 0044312-33.2017.8.19.0205, Rel. Des. Maria Augusta Vaz Monteiro de Figueiredo, 4ª Câmara Cível, j. 11.05.2022; TJRJ, Apelação nº 0004608-40.2018.8.19.0023, Rel. Des. Luiz Fernando de Andrade Pinto, 25ª Câmara Cível, j. 17.02.2022. Vistos, relatados e discutidos os autos das Apelações Cíveis nº 0801063-92.2023.8.19.0203, em que são apelantes PEDRO HENRIQUE SILVA SANTANA REP/P/S/MÃE MICHELE MARIA SILVA SANTANA (AUTOR) e AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL (RÉ) e apelados OS MESMOS E OUTRA. (0801063-92.2023.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). FERNANDO FERNANDY FERNANDES - Julgamento: 08/04/2026 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Assim, mostra-se legítimo que o montante base da indenização esteja também fixado no patamar do precedente. Em relação aos aspectos concretos, a extensão do dano e o comportamento das partes deve ser verificada à luz do art. 944 do Código Civil, não vislumbro fatores que justifiquem a majoração do quantum indenizatório, de forma que fixo o valor em R$ 10.000,00. Decido. Com estes fundamentos,JULGO PROCEDENTESos pedidos da parte autora para: (i) Condenar a ré a autorizar, disponibilizar e implantar o serviço de Home Care para a parte autora, por tempo indeterminado, com todos os tratamentos e com o custeio de todo material, medicamentos, alimentação e pessoal necessários, nos termos dos laudos médicos de id. 32981791 e id. 79555056, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00; (ii)Condenar a ré ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 10.000,00 com correção monetária conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) desde o presente arbitramento (súmula nº 362 do STJ) e incidência de juros moratórios, de acordo com a taxa legal (art. 406, caput e (sec) 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) correspondente à taxa referencial (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, devendo o seu cálculo ser realizado com base na fórmula prevista na Resolução CMN nº 5.171/2024, a partir da citação, na forma do art. 397 do Código Civil. Ratificoa tutela antecipada concedida no id. 33006728. Por conseguinte, julgo extinto o processo, nesta parte, com a apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. P.R.I. RIO DE JANEIRO, 22 de setembro de 2026. DANILO NUNES CRONEMBERGER MIRANDA Juiz Grupo de Sentença
