Inteiro teor
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) 0848302-73.2025.8.15.2001 AUTOR: SABRINA PIETRICOSKI MARTINS REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Vistos, etc. 1. RELATÓRIO SABRINA PIETRICOSKI MARTINS ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (ID 120690767), posteriormente emendada no ID 124696031. Em sua peça exordial, a autora informou ser usuária dos serviços prestados pela promovida (cartão de beneficiária nº 08650001072135012) e que foi diagnosticada com Síndrome do Manguito Rotador (CID M75.1) em ambos os ombros, além de bursite subacromial/subdeltoidea, apresentando quadro de dor crônica, noturna e limitação severa de mobilidade (ID 120690767, ID 120690787 e ID 125646952). Relatou que, após a constatação de resposta clínica insatisfatória às terapias conservadoras de primeira linha, como fisioterapia motora por mais de um ano e medicação oral analgésica e anti-inflamatória, seu médico assistente prescreveu a realização inadiável dos procedimentos de Bloqueio de Nervo Periférico (x4), Punção Articular (x4), Infiltração de Ponto Gatilho (x16) e Manipulação Articular sob Anestesia Geral (x2), com fornecimento dos materiais e OPMEs correspondentes (kits de cânulas e ampolas de ácido hialurônico SYNOZ) (ID 120690787 e ID 124696031). Aduziu que a operadora de saúde negou a cobertura dos procedimentos e materiais com esteio em parecer de auditoria e de junta médica divergente (ID 120690791 e ID 127897754). Pugnou pela concessão de tutela de urgência para a realização dos procedimentos e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 30.000,00 (ID 124696031). A decisão de ID 125463025 deferiu o benefício da gratuidade judiciária e determinou a solicitação de parecer técnico junto ao Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus). Aportou aos autos a Nota Técnica nº 419653 do NatJus-PB (ID 125646952), com conclusão parcialmente favorável à solicitação, recomendando a autorização do bloqueio de nervo periférico, da punção articular com viscossuplementação (ácido hialurônico), da infiltração de pontos de gatilho e respectivos insumos/OPMEs, e desaconselhando apenas a manipulação articular sob anestesia geral. A decisão interlocutória de ID 126557839 deferiu em parte a tutela de urgência, determinando que a promovida procedesse à autorização e custeio do Bloqueio de Nervo Periférico (4 sessões), Punção Articular para Viscossuplementação com Ácido Hialurônico (4 sessões), Infiltração de Ponto Gatilho (16 sessões) e OPMEs/kits inerentes (Kit Cânula e ampolas de Ácido Hialurônico SYNOZ), a serem realizados em ato único, sob assistência anestesiológica e em ambiente hospitalar na rede credenciada, indeferindo o procedimento de manipulação articular sob anestesia geral. A parte promovida comprovou o adimplemento da medida de urgência (ID 128936587 e ID 128936589). A demandada apresentou contestação no ID 127897752, arguindo, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível pela complexidade da causa e necessidade de perícia médica. No mérito, sustentou a licitude e regularidade da junta médica instaurada na forma da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, o caráter vinculante do parecer do médico desempatador que concluiu pela inadequação clínica dos procedimentos e materiais, a ausência de ato ilícito apto a gerar indenização por danos morais, tratando-se de mero dissenso contratual, e requereu a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica (ID 132030043), rechaçando a preliminar e reiterando os termos da exordial. Instadas a especificarem provas (ID 156455748), a ré pleiteou a realização de perícia médica ortopédica (ID 158036522), enquanto a parte autora requereu o indeferimento da prova técnica e o julgamento antecipado do mérito (ID 159364390). Os autos vieram conclusos para sentença. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1 QUESTÕES PRELIMINARES E PROCESSUAIS 2.1.1. Da Incompetência do Juízo e da Desnecessidade de Perícia Médica Rejeito a preliminar de incompetência do juízo arguida pela promovida (ID 127897752), bem como indefiro a produção de prova pericial postulada no ID 158036522. O presente feito tramita perante o Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 122398449 e ID 128682649), órgão jurisdicional de competência especializada em matéria de saúde suplementar, dotado de plena competência cognitiva para apreciar e julgar as pretensões deduzidas. Outrossim, a prova pericial mostra-se manifestamente desnecessária e inócua à luz do art. 370, parágrafo único, e do art. 464, § 1º, incisos II e III, do Código de Processo Civil. A controvérsia repousa em matéria técnica já suficientemente esclarecida pelos laudos e exames acostados aos autos (ID 120690778, ID 120690780 e ID 120690787) e, especialmente, pelo pronunciamento técnico e equidistante do órgão de assessoramento judicial, corporificado na Nota Técnica nº 419653 do NatJus-PB (ID 125646952). Ademais, os procedimentos autorizados pela tutela antecipada já foram integralmente realizados na paciente (ID 128936587 e ID 159364390), operando-se fática consolidação do quadro e tornando a verificação pericial retrospectiva impraticável e inútil para desconstituir os elementos contemporâneos à indicação clínica. Presentes subsídios probatórios robustos, impõe-se o julgamento antecipado da lide (art. 355, inciso I, do CPC). 2.2. RELAÇÃO DE CONSUMO E INCIDÊNCIA DO CDC A controvérsia deve ser dirimida sob as diretrizes do sistema de proteção ao consumidor. A relação jurídica estabelecida entre a autora, beneficiária do plano de saúde, e a ré, operadora do serviço de assistência médica, qualifica-se perfeitamente como de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). Esse entendimento encontra-se consolidado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Dessa forma, a atividade da operadora de saúde envolve o gerenciamento de riscos à integridade física e à vida dos usuários, impondo a observância estrita aos deveres anexos de boa-fé objetiva, lealdade e transparência na execução contratual (art. 422 do Código Civil). Cláusulas que importem em exclusão ou limitação de coberturas indispensáveis ao tratamento de patologias contratualmente previstas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o art. 47 do CDC. 2.3 O ROL DA ANS E A TESE VINCULANTE DA ADI 7265/STF A principal tese defensiva da operadora repousa na higidez do parecer desfavorável da junta médica instaurada sob a égide da RN nº 424/2017 da ANS, bem como na ausência de recomendação de cobertura para a totalidade dos procedimentos e materiais perante as diretrizes da agência reguladora e da Conitec, notadamente quanto à viscossuplementação com ácido hialurônico e cânulas com estimulador (ID 127897752 e ID 127897754). Contudo, o cenário normativo sobre a matéria restou profundamente delineado pela Lei nº 14.454/2022, que modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que as listagens da autarquia reguladora constituem apenas uma referência básica para as coberturas na saúde suplementar (art. 10, § 12). O advento do diploma legal reafirmou o direito dos pacientes ao acesso a tecnologias de saúde que, embora não catalogadas administrativamente, possuam eficácia comprovada. O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, declarou a constitucionalidade da imposição de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, consolidando o entendimento de que a lista possui natureza de taxatividade mitigada. O acórdão paradigma estabeleceu critérios técnicos e cumulativos para o fornecimento de tratamentos extrarrol, os quais foram devidamente atendidos no caso sob análise: a) A prescrição por médico assistente habilitado encontra-se devidamente demonstrada pelo relatório e laudo médico de ID 120690787 e formulários de ID 120690783, subscritos por ortopedista habilitado, que fundamentou tecnicamente a indicação das intervenções diante da gravidade da patologia crônica e da ineficácia das medidas conservadoras adotadas (fisioterapia e farmacoterapia oral); b) Quanto à ausência de alternativa terapêutica adequada constante do rol, a autora comprovou que já foi submetida a tratamentos convencionais de primeira linha (fisioterapia motora por mais de um ano e fármacos orais) sem apresentar resposta clínica satisfatória (ID 120690787, ID 120690794 e ID 125646952), restando patente o esgotamento dos meios conservadores; c) A comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências foi atestada de forma contundente pelo Parecer Técnico do NatJus-PB (ID 125646952), o qual certificou respaldo científico de alto nível (Nível de Evidência 1A, meta-análises e revisões sistemáticas) que ampara o Bloqueio de Nervo Periférico (Batten et al., 2023), a Punção Articular com Viscossuplementação por Ácido Hialurônico (Familiari et al., 2023) e a Infiltração de Pontos de Gatilho (Zeng et al., 2025); d) O requisito da existência de registro na ANVISA está plenamente satisfeito para os materiais e fármacos postulados, constando registro sanitário regular válido para a substância e dispositivos autorizados, a exemplo do ácido hialurônico Synoz e dos kits de cânulas de bloqueio (ID 128936587); e) Inexiste decisão expressa e definitiva da ANS indeferindo especificamente a incorporação da tecnologia para a precisa indicação clínica da demandante com base em avaliação de custo-efetividade negativa intransponível, esclarecendo o NatJus que a manifestação da Conitec aludida pela operadora dizia respeito à osteoartrose de joelho e não desabona o uso articular no ombro respaldado pela literatura recente. Dessa forma, resta superada a tese de exclusão de cobertura fundada puramente na taxatividade do rol da ANS ou na conclusão isolada da junta médica administrativa, sendo impositivo o reconhecimento do dever de cobertura pela operadora promovida nos limites do respaldo técnico. 2.3.1 DO QUADRO CLÍNICO, DA IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO E DA NOTA TÉCNICA DO NATJUS A pretensão da autora não se ampara em escolha terapêutica eletiva desprovida de lastro, mas sim em imperativo de controle da dor crônica refratária e restabelecimento funcional de seus membros superiores. A requerente apresenta quadro clínico de Síndrome do Manguito Rotador (CID M75.1) bilateral, associado a alterações osteo-hipertróficas na articulação acrômio-clavicular, processo inflamatório com redução do espaço subacromial, tendinopatia dos músculos supraespinhal e subescapular com fissuras intrasubstanciais e bursite, gerando dores noturnas persistentes e perda de amplitude de movimento (ID 120690778, ID 120690780 e ID 120690787). O histórico clínico aponta que a paciente submeteu-se a medidas conservadoras por período superior a um ano sem obter resposta terapêutica, encontrando-se limitada em suas atividades existenciais e laborais habituais (ID 120690794 e ID 125646952). A Nota Técnica nº 419653 emitida pelo NatJus-PB (ID 125646952) foi categórica ao emitir conclusão parcialmente favorável à solicitação médica. Consta do referido estudo técnico especializado: "CONSIDERANDO que Há forte respaldo na literatura científica (Nível de Evidência 1A) para a utilização destes procedimentos no manejo da dor crônica do ombro refratária ao tratamento conservador; CONSIDERANDO que a meta-análise de Batten et al. (2023) confirma a eficácia e segurança do bloqueio do nervo supraescapular, com melhora da dor superior a 50% e efeito mantido a longo prazo. A meta-análise de Zeng et al. (2025) suporta a terapia de pontos gatilho para a melhora da função do ombro. Portanto, a indicação destes procedimentos é favorável e justificada; CONSIDERANDO que a evidência mais recente e específica para o ombro (Familiari et al., 2023) demonstra que a viscossuplementação é não apenas eficaz, mas superior aos corticosteroides, que seriam a alternativa infiltrativa padrão. A ausência de incorporação no SUS é uma barreira administrativa e de financiamento, mas não invalida a indicação clínica baseada em evidências de alta qualidade para um paciente que não obteve sucesso com as terapias convencionais. A indicação do procedimento é, portanto, favorável e justificada; CONSIDERANDO que a evidência que suporta este procedimento é limitada e inconsistente, mesmo para sua indicação primária (capsulite adesiva), conforme aponta a revisão de Salomon et al. (2022); CONSIDERANDO que o diagnóstico principal da paciente é tendinopatia, não capsulite adesiva. [...] PORTANTO, A CONCLUSAO É PARCIALMENTE FAVORÁVEL à solicitação. Recomenda-se a autorização para a realização do Bloqueio de Nervo Periférico, da Punção Articular com Viscossuplementação (Ácido Hialurônico) e da Infiltração de Pontos de Gatilho, a serem realizados em um único ato, em ambiente hospitalar e sob assistência anestésiológica, conforme solicitado. A autorização para a Manipulação Articular sob Anestesia não encontra respaldo suficiente na literatura científica para o diagnóstico apresentado, sendo, portanto, desaconselhada." A contestação da demandada (ID 127897752), alicerçada no parecer do médico desempatador (ID 127897754), não é capaz de sobrepor-se à manifestação imparcial do órgão de apoio técnico do Judiciário. O NatJus fundamentou de maneira exauriente que os procedimentos de bloqueio do nervo supraescapular, punção articular com viscossuplementação de ácido hialurônico, infiltração de pontos gatilho e seus respectivos insumos (cânulas e ampolas de Synoz) possuem respaldo científico de alto nível, sendo imprescindíveis para quebrar o ciclo doloroso refratário da paciente. Por outro lado, o próprio NatJus desaconselhou a realização da manipulação articular sob anestesia geral por ausência de evidência científica aplicável à tendinopatia, o que justificou o indeferimento deste item isolado na decisão liminar de ID 126557839. Por conseguinte, a indicação dos tratamentos validados pela Nota Técnica do NatJus mostra-se necessária e adequada ao quadro clínico da requerente, devendo ser mantida e confirmada a obrigação de fazer estabelecida na decisão interlocutória. 2.4. DO DANO MORAL No que concerne ao pleito de indenização por danos morais, a pretensão autoral não merece prosperar. A controvérsia em debate envolveu a interpretação de coberturas contratuais e a extensão da assistência devida diante do Rol de Procedimentos da ANS e da utilização de materiais e medicamentos específicos para articulação de ombro, com divergência técnica dirimida inicialmente no âmbito administrativo por meio do procedimento de junta médica (RN nº 424/2017 da ANS) (ID 127897754), matéria que comportava legítima dúvida técnica e jurídica. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a recusa de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde, quando fundada em dúvida razoável ou divergência de junta médica e de interpretação contratual, não configura, por si só, dano moral in re ipsa. Para a caracterização do dever de indenizar, faz-se necessária a comprovação de dor, vexame ou humilhação que fujam à normalidade do cotidiano, transcendendo o mero inadimplemento de obrigação. No presente caso, embora a negativa da operadora tenha sido considerada indevida no mérito para os procedimentos respaldados pelo NatJus, a conduta de resistência encontrava-se formalmente embasada no parecer emitido pelo médico desempatador no procedimento regulatório de junta médica (ID 127897754) e na discussão técnica acerca das diretrizes de incorporação da tecnologia. Ademais, conforme atestado na própria Nota Técnica nº 419653, o quadro não configurava situação de urgência ou emergência médica de risco iminente de morte (ID 125646952, página 5), tratando-se de intervenções programadas para manejo de patologia crônica. Outrossim, a tutela de urgência foi deferida em parte no ID 126557839 e prontamente adimplida pela operadora (ID 128936587 e ID 128936589), emitindo-se as guias e disponibilizando-se os materiais necessários para o ato cirúrgico em ambiente hospitalar, garantindo-se o tratamento sem desdobramentos extraordinários ou prejuízo à integridade física da segurada. Também não restou demonstrada lesão de índole existencial ou desvio produtivo desmedido que transbordasse os percalços ordinários da resolução de controvérsias assistenciais. Ausente a demonstração de lesão extraordinária aos direitos da personalidade da autora decorrente da conduta da ré, impõe-se a improcedência do pleito de danos morais. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, os pedidos formulados na petição inicial para: a) confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência deferida no ID 126557839, condenando a promovida, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, na obrigação de fazer consistente na autorização e custeio integral dos seguintes procedimentos e materiais para a autora, em ato único, ambiente hospitalar e sob assistência anestesiológica na rede credenciada: 1. Bloqueio de Nervo Periférico (4 sessões); 2. Punção Articular para Viscossuplementação com Ácido Hialurônico (4 sessões); 3. Infiltração de Ponto Gatilho (16 sessões); e 4. OPMEs e kits inerentes a esses procedimentos (Kit Cânula e ampolas de Ácido Hialurônico SYNOZ), mantendo o indeferimento quanto à manipulação articular sob anestesia geral; b) julgar IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação supra. Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais em primeiro grau de jurisdição, por expressa vedação legal disposta no art. 55, caput, da Lei nº 9.099/1995. Interposto Recurso Inominado, em consonância com o art. 42 da Lei nº 9.099/95: (a) intime-se o recorrido para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar as devidas contrarrazões (§ 2º); (b) decorrido o prazo acima estipulado, com ou sem a apresentação das contrarrazões, remetam-se os autos à Egrégia Turma Recursal, com as homenagens deste Juízo. Após o trânsito em julgado e não havendo outros requerimentos, no prazo de 10 (dez) dias, certifique-se e arquivem-se os autos com as devidas baixas. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito
