Inteiro teor
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800447-36.2026.8.15.7701 AUTOR: D. V. N. REU: U. D. F. C. D. T. M. L. Visto etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por Davi Vieira Nóbrega, menor representado por sua genitora Patrícia Vieira de Andrade, em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. O autor requer o custeio integral e por tempo indeterminado de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método ABA, com destaque para Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico (AT) clínico, além de compensação por danos morais decorrentes da negativa administrativa. A tutela de urgência foi deferida para determinar a cobertura do tratamento com analista e auxiliar terapêutico em ambiente clínico (ID 159056710), decisão mantida em segundo grau no agravo de instrumento interposto pela ré (ID 161056009). Em contestação (ID 160802142), a ré impugnou a gratuidade da justiça e, no mérito, sustentou a inexistência de recusa na rede credenciada, a ausência de dever de cobertura para assistente terapêutico fora do rol da ANS e em ambiente não hospitalar, a inexistência de dano moral e requereu perícia técnica ou a juntada periódica de relatórios médicos. Posteriormente, noticiou o cumprimento da tutela de urgência na rede credenciada. Apresentada réplica pela parte autora (ID 165371715). Instadas as partes quanto à produção de provas, o autor manifestou desinteresse em novas provas (ID 166372851) e a promovida deixou transcorrer o prazo in albis (certidão ID 166379905). O Ministério Público emitiu parecer de mérito no ID 167873456, opinando pela procedência parcial dos pedidos, para que a ré seja condenada a autorizar e custear os tratamentos multidisciplinares prescritos pelo método ABA, incluindo analista comportamental e assistente terapêutico em ambiente clínico, com exclusão de custeio em ambientes domiciliar e escolar, bem como pelo afastamento da indenização por danos morais. É o relatório. Decido. Da Impugnação à Gratuidade da Justiça Quanto à gratuidade da justiça, o autor é menor impúbere e juntou declaração de hipossuficiência econômica, na qual afirmou não possuir rendimentos para arcar com custas, despesas processuais e honorários. Em hipóteses envolvendo menor, a jurisprudência do STJ reforça que a análise da gratuidade deve considerar a condição do titular do direito material (o próprio incapaz), não sendo cabível indeferi-la com base exclusiva na renda do representante legal (AgInt no AREsp 2.019.757/SP, rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 09/06/2022). Assim, rejeito a preliminar. Do Julgamento Antecipado do Mérito O caso em tela versa sobre questões de direito e de fato devidamente elucidadas por meio da documentação carreada aos autos, incluindo relatórios multidisciplinares detalhados e laudo neurológico especializado, sendo prescindível qualquer dilação probatória adicional. Instadas a especificar provas, a promovida deixou transcorrer in albis o prazo assinalado (certidão ID 166379905), ao passo que o autor requereu expressamente o julgamento no estado em que se encontra o feito (ID 166372851). Portanto, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo o julgamento antecipado do feito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Contratos de Plano de Saúde Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual o autor, menor impúbere e portador de deficiência, figura como consumidor e beneficiário do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora de plano privado de assistência à saúde (plano individual/familiar Multiplan ENF, ID 160802147). O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. A Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. MÉRITO Da Obrigação de Fazer A controvérsia central reside na extensão da obrigação da operadora em custear o tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA e os profissionais indicados pela médica assistente (notadamente Analista do Comportamento e Assistente Terapêutico - AT), bem como a licitude da recusa fundamentada em limites contratuais e do rol da ANS. É incontroverso que o TEA é uma condição de saúde com cobertura obrigatória pelo plano contratado. Uma vez que a patologia está coberta, o tratamento que se mostra cientificamente embasado e indispensável para mitigar as consequências da enfermidade, conforme prescrição do médico assistente, deve ser igualmente custeado de forma integral pela operadora, que não possui permissão para interferir na conduta terapêutica ou na escolha do método mais adequado para o paciente. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) corrobora a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para o TEA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1.(...) 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). [...] (STJ - AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024) A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu, de forma inequívoca, o caráter não taxativo do Rol da ANS, condicionando a cobertura de procedimentos não listados à comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (Lei 9.656/98, art. 10, § 13, I). No caso do TEA, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa nº 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, como o ABA (Análise do Comportamento Aplicada), para o tratamento de beneficiários com Transtornos Globais do Desenvolvimento. Além disso, a cobertura para as terapias de psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta passou a ser ilimitada, afastando qualquer restrição ao número de sessões anteriormente imposta. O tratamento prescrito no laudo médico emitido por neuropediatra (ID 155837064) é intensivo e individualizado, contemplando: Analista do Comportamento (psicólogo com certificação BCBA, 2h/semana para planejamento e supervisão); Auxiliar/Aplicador Terapêutico - AT (profissional capacitado em ABA, 2 horas/dia, 5 dias/semana na clínica especializada); Psicólogo ABA/TCC (2x/semana); Fonoaudiólogo especializado em ABA, PROMPT, Multigestos e CAA (5x/semana); Psicopedagoga com ABA (2x/semana); Terapeuta Ocupacional com especialização em ABA e Integração Sensorial (3x/semana); Psicomotricidade com ABA (2x/semana); Terapia Alimentar com nutricionista infantil capacitada em ABA (1x/semana); e acompanhamento semestral com neurologista infantil. No que tange especificamente ao Analista do Comportamento, trata-se de figura essencial na condução do método ABA, responsável por avaliar clinicamente o paciente, desenhar o plano de intervenção comportamental, orientar a equipe e realizar a supervisão das intervenções. Tal atividade, quando exercida por profissional com formação superior na área de saúde e em ambiente clínico, enquadra-se no conceito de atenção à saúde garantida ao paciente com TEA, sendo abusiva a recusa da operadora em autorizá-la. Quanto ao Assistente Terapêutico (AT), a sua inclusão deve ser precisamente balizada pelo local e pela natureza da sua prestação. O laudo neurológico acostado expressamente consignou que a atuação do aplicador terapêutico deve ocorrer "na clínica especializada" (2 horas/dia, 5 dias/semana), e a decisão liminar (ID 159056710), mantida pelo E. TJPB (ID 161056009), delimitou sua realização estritamente ao ambiente clínico/consultório, por prestador capacitado para o método prescrito. Em relação ao Assistente Terapêutico (AT), a jurisprudência mais recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de que a obrigação de custeio de terapias não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. [...] .8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...](STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024) Importante consignar que o TJPB tem condicionado a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde dos profissionais que possuem formação na área de saúde: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. MANUTENÇÃO DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. [...] Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0800193-57.2020.8.15.0981, Relator: Desa. Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível) Dessa forma, o pleito de obrigação de fazer merece acolhimento, impondo-se a confirmação da tutela de urgência deferida para compelir a demandada a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo método ABA, abrangendo os serviços de Analista de Comportamento e de Assistente/Auxiliar Terapêutico (AT), desde que prestados estritamente em ambiente clínico e por profissionais com formação na área de saúde capacitados no método. Ademais, tratando-se de intervenção terapêutica contínua de prazo indeterminado e em atenção ao Enunciado nº 02 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), acolhe-se o pleito subsidiário da ré para condicionar a manutenção das autorizações à apresentação semestral, perante a operadora, de laudo médico atualizado firmado pelo neuropediatra assistente e relatórios da equipe multidisciplinar, acompanhando a evolução prognóstica do menor. Dos Danos Morais A parte autora pugnou pela condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fundada na recusa administrativa inicial quanto à cobertura dos serviços de supervisão ABA e atendente terapêutico. Contudo, infere-se dos autos que a negativa inicial da operadora (ID 155837065) esteve lastreada na existência de litígio judicial pretérito entre as partes (Processo nº 0801477-70.2022.8.15.2003, ID 155837067), cuja sentença transitada em julgado havia deliberado pelo não custeio de assistente terapêutico e das terapias em ambiente escolar/domiciliar, gerando fundada dúvida interpretativa acerca da obrigatoriedade de cobertura no âmbito administrativo sem novo provimento jurisdicional. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a negativa indevida de cobertura por plano de saúde, por si só, não acarreta dano moral. TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. A situação de vulnerabilidade do menor e a gravidade de seu estado de saúde, embora exijam a máxima intervenção judicial para garantir o tratamento, não são suficientes para caracterizar lesão autônoma aos direitos de personalidade apta a autorizar o dano moral, que é afastado em favor da confirmação da obrigação de fazer. Destarte, o pleito de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente, por falta de comprovação de lesão moral que desborde o mero aborrecimento contratual ou dúvida razoável na interpretação da cobertura. DISPOSITIVO ANTE O EXPOSTO, e com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL para: CONFIRMAR a tutela de urgência antecipada concedida na decisão interlocutória de ID 159056710 e CONDENAR a promovida UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA. na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma integral, contínua e sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar prescrito ao promovente DAVI VIEIRA NÓBREGA por médico assistente para o manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo os atendimentos de Analista do Comportamento e de Assistente/Auxiliar Terapêutico (AT) clínico; DETERMINAR que o custeio do tratamento se dê prioritariamente na rede própria e credenciada da promovida apta à aplicação da metodologia prescrita. Na hipótese de comprovada inexistência ou insuficiência de profissionais/estabelecimentos credenciados que atendam à carga horária e qualificações do método ABA, fica a ré obrigada a garantir o tratamento por meio de reembolso integral das despesas contraídas pela parte autora pelo preço de mercado. Caso a parte autora opte por livre escolha por prestador particular existindo credenciados habilitados, o reembolso observará os limites da tabela do plano contratado; DETERMINAR que a parte autora apresente perante a operadora de saúde, semestralmente, relatório médico do neuropediatra assistente e relatórios da equipe multiprofissional atestando a continuidade da necessidade e evolução do plano terapêutico, a teor do Enunciado nº 02 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ; Em razão da sucumbência mínima, condeno a Ré, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P. R. I. Acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
