Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO AUTORIZADO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAIS INDISPENSÁVEIS. JUNTA MÉDICA. PARECER NÃO VINCULANTE AO PODER JUDICIÁRIO. NECESSIDADE CLÍNICA INDIVIDUALIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. INAPLICABILIDADE DA TABELA DE LIVRE ESCOLHA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais, que condenou a operadora de plano de saúde de autogestão a ressarcir as despesas suportadas pela beneficiária com duas cânulas de bloqueio de ponta atraumática, utilizadas em procedimento médico previamente autorizado, e a indenizá-la pelos danos morais decorrentes da negativa de cobertura.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Consiste em: (i) definir se é legítima a negativa de custeio dos materiais prescritos pela médica assistente, fundada em parecer desfavorável de junta médica constituída segundo regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (ii) estabelecer se o ressarcimento das despesas deve ser integral ou limitado aos parâmetros da Tabela Geral de Auxílios prevista para o sistema de livre escolha; e (iii) determinar se a recusa indevida de cobertura configura dano moral e se a indenização fixada comporta redução.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O Código de Defesa do Consumidor não incide sobre plano de saúde administrado por entidade de autogestão, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A inaplicabilidade da legislação consumerista não afasta a incidência da Lei nº 9.656/1998 nem dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé objetiva previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil.
A instauração de junta médica para solucionar divergência técnico-assistencial constitui mecanismo legítimo de regulação, mas o respectivo parecer não vincula o Poder Judiciário nem impede o controle jurisdicional da negativa de cobertura.
O parecer administrativo, limitado a apontar genericamente a ausência de estudos comparativos ou de superioridade científica do material, não prevalece sobre relatório médico individualizado, o qual demonstra sua necessidade para a execução segura do procedimento, consideradas as condições clínicas específicas da paciente.
A prescrição médica fundamentada evidencia o aumento do risco de sangramento decorrente do uso de anticoagulante, além da maior precisão e segurança proporcionadas pelas cânulas atraumáticas, evitando-se instrumento cortante potencialmente lesivo a estruturas vasculares e neurais.
A necessidade clínica do material deve ser aferida à luz das peculiaridades concretas da paciente, e não mediante exigência de demonstração de superioridade abstrata em relação a todos os instrumentos disponíveis.
A operadora, ao autorizar o procedimento principal, não pode recusar o custeio de material diretamente relacionado à sua realização segura, sob pena de esvaziar a própria cobertura contratual e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
O desembolso particular decorre da negativa indevida de cobertura, e não de opção voluntária da beneficiária por atendimento fora da rede credenciada, razão pela qual o ressarcimento possui natureza de recomposição de dano material e não se submete aos limites previstos para o sistema de livre escolha.
A recusa injustificada de cobertura médica, em contexto de enfermidades graves, dor persistente, risco aumentado de sangramento e necessidade de intervenção destinada à preservação da saúde e da integridade física, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral.
A compensação fixada na origem mostra-se adequada diante da intensidade do quadro doloroso, da relevância do material para a segurança do procedimento e do desembolso imposto à beneficiária, inexistindo fundamento para sua redução.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
1. O parecer de junta médica constituída para solucionar divergência técnico-assistencial não vincula o Poder Judiciário e deve ser apreciado em conjunto com as demais provas dos autos.
2. A operadora de plano de saúde não pode recusar material diretamente relacionado à realização segura de procedimento previamente autorizado quando a necessidade clínica estiver demonstrada por prescrição médica individualizada.
3. O ressarcimento das despesas suportadas em razão de negativa indevida de cobertura possui natureza reparatória e não se submete aos limites contratuais aplicáveis ao sistema de livre escolha.
4. A recusa injustificada de cobertura médico-assistencial configura dano moral quando agrava a aflição e a vulnerabilidade de paciente acometida por enfermidades graves e quadro persistente de dor.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 406, 421 e 422; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 371 e 487, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 424/2017, art. 6º, § 4º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AREsp nº 2.583.097/MA, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 16.03.2026, DJEN 23.03.2026; STJ, REsp nº 2.088.030/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 13.04.2026, DJEN 16.04.2026; STJ, AgInt no AgInt no REsp nº 1.919.376/PE, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 25.05.2021, DJe 28.05.2021; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.25.202612-5/003, Rel. Des. Newton Teixeira Carvalho, 13ª Câmara Cível, j. 04.05.2026, pub. 06.05.2026; TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.23.144625-3/002, Rel. Des. Maria Luiza Santana Assunção, 13ª Câmara Cível, j. 11.07.2025, pub. 18.07.2025.