Ementa
CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS AJUIZADA POR RENATA CONTRA QUALICORP E BRADESCO SAÚDE, JULGADA IMPROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. FALSO COLETIVO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA ELEGIBILIDADE DA BENEFICIÁRIA. EQUIPARAÇÃO A PLANO INDIVIDUAL. REAJUSTES LIMITADOS AOS ÍNDICES DA ANS. RESTITUIÇÃO EM DOBRO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença a qual julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, que alegou ter sido indevidamente vinculada à associação profissional da qual jamais integrou, postulando o reconhecimento da configuração de "falso coletivo", a equiparação do contrato a plano individual, a limitação dos reajustes aos índices da ANS, a restituição dos valores pagos indevidamente e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Verificar (i) se a ausência de comprovação da condição de elegibilidade da beneficiária caracteriza hipótese de falso coletivo, impondo a equiparação do contrato ao plano individual ou familiar; (ii) a legalidade dos reajustes aplicados e da cobrança de taxa associativa; (iii) a forma de restituição dos valores pagos indevidamente; e (iv) a existência de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Incumbe à operadora do plano de saúde e à administradora de benefícios comprovar a condição de elegibilidade do beneficiário ao plano coletivo por adesão, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 195/2009. A simples juntada da apólice coletiva não comprova a regular adesão do consumidor nem supre a ausência de demonstração do vínculo com a entidade estipulante. 4. Demonstrado que a beneficiária jamais integrou a entidade de classe indicada como estipulante e inexistindo prova da regular aferição de sua elegibilidade, configura-se hipótese de falso coletivo, impondo-se a equiparação do contrato ao plano individual ou familiar, na forma do art. 32 da Resolução Normativa ANS nº 195/2009. 5. Reconhecida a equiparação, os reajustes anuais e por faixa etária devem observar os índices fixados pela ANS para planos individuais, sendo devida a restituição em dobro das diferenças pagas a maior e da taxa associativa indevidamente exigida, por se tratar de cobranças posteriores à modulação de efeitos firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EAREsp 676.608/RS. 6. A controvérsia restringe-se à modalidade contratual e aos critérios de reajuste, sem demonstração de cancelamento do plano ou negativa de cobertura, circunstâncias insuficientes para caracterizar dano moral indenizável. Ademais, conforme entendimento desta Corte: "A inexistência de vínculo entre o beneficiário e a empresa estipulante configura o falso coletivo, devendo a relação entre as partes ser equiparada ao plano individual ou familiar, nos termos do art. 32 da RN ANS 195/2009." (0734424-91.2019.8.07.0001, Rel. Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, DJe de 11/3/2022). IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação parcialmente provida para reconhecer a configuração de falso coletivo, equiparar o contrato à modalidade individual ou familiar, determinar a observância dos índices da ANS para os reajustes e condenar as rés, solidariamente, à restituição em dobro dos valores pagos indevidamente. Tese de julgamento: "1. A ausência de comprovação da condição de elegibilidade do beneficiário ao plano coletivo por adesão caracteriza hipótese de falso coletivo, impondo a equiparação do contrato ao plano individual ou familiar, nos termos do art. 32 da Resolução Normativa ANS nº 195/2009. 2. Reconhecida a falsa coletivização, os reajustes devem observar os índices fixados pela ANS para planos individuais, sendo cabível a restituição em dobro dos valores cobrados indevidamente após 30/3/2021, independentemente da demonstração de má-fé do fornecedor. 3. A mera cobrança indevida decorrente da modalidade contratual e dos reajustes aplicados, sem negativa de cobertura ou cancelamento do plano, não configura dano moral." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 42, parágrafo único; Código de Processo Civil, art. 1.013, § 3º; Resolução Normativa ANS nº 195/2009, arts. 9º, §§ 3º e 4º, e 32; Resolução Normativa ANS nº 196/2009; Resolução Normativa ANS nº 557/2022; Instrução Normativa ANS nº 28/2022. Jurisprudência relevante citada: TJDFT, APC 0702828-16.2024.8.07.0001, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, 8ª Turma Cível, DJe: 31/10/2024; TJDFT, APC 0734424-91.2019.8.07.0001, Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, DJe: 11/03/2022; TJDFT, APC 0742384-64.2020.8.07.0001, Rel. Des. João Egmont, 2ª Turma Cível, DJe: 16/03/2023; STJ, EAREsp 676.608/RS, Rel. Min. Og Fernandes, Corte Especial, DJe: 30/03/2021.