Inteiro teor
GABINETE DA 15ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0281, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] Processo: 0276014-98.2020.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: MARIA DARCISA CABO DE MOURA FALEIROS Réu: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de indenização por danos morais e materiais ajuizada por Maria Darcisa Cabó de Moura Faleiros em face de GEAP Autogestão em Saúde, na qual a autora pretende o custeio integral do procedimento de denervação simpática renal, indicado para tratamento de hipertensão arterial grave e resistente, incluindo os materiais necessários à sua realização (OPME), além de indenização pelos danos decorrentes da negativa de cobertura. A autora sustentou que, embora a operadora tenha autorizado o procedimento, recusou o custeio dos materiais indispensáveis à sua execução, sob o fundamento de que não estavam previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Alegou que apresentava hipertensão de difícil controle, com risco de complicações graves, e que a intervenção havia sido indicada pelo médico assistente diante da insuficiência do tratamento clínico convencional. A tutela de urgência foi deferida e cumprida, tendo o procedimento sido realizado no início de 2021. Sobreveio sentença de procedência, mantida pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará. Posteriormente, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial nº 2.687.339/CE, anulou a sentença e o acórdão e determinou o retorno dos autos à origem para novo julgamento, observados os critérios estabelecidos nos Embargos de Divergência nos Recursos Especiais nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, especialmente quanto à comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e à consideração das recomendações de órgãos técnicos especializados. Em cumprimento à determinação, foi solicitada manifestação do NATJUS Saúde Suplementar, que elaborou a Nota Técnica nº 429161, concluída em 15 de junho de 2026. O parecer reconheceu o quadro de hipertensão arterial grave e de difícil controle da autora, bem como a existência de evidências científicas sobre a denervação renal, mas concluiu de forma desfavorável à tecnologia no caso concreto, apontando insuficiência de elementos para reforçar a indicação individualizada do procedimento. Intimadas, as partes se manifestaram. A autora impugnou a conclusão técnica, sustentando que o próprio parecer reconhece resultados favoráveis em pacientes selecionados e que a avaliação deveria considerar o quadro clínico existente à época da intervenção. Requereu, ainda, que fossem examinadas a necessidade dos materiais indicados e a documentação médica apresentada. A ré, por sua vez, defendeu a improcedência dos pedidos, destacando a ausência de incorporação do procedimento ao rol da ANS e a conclusão desfavorável do NATJUS. É o relatório. Decido. O Superior Tribunal de Justiça determinou novo julgamento da controvérsia à luz dos critérios aplicáveis à cobertura excepcional de procedimentos não incorporados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Cumpre, portanto, examinar a documentação médica, as evidências científicas disponíveis, a nota técnica produzida no curso do processo e as manifestações das partes, sem atribuir caráter vinculante a qualquer desses elementos isoladamente. A relação contratual discutida é administrada por entidade de autogestão, razão pela qual não incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia deve ser solucionada à luz da legislação específica dos planos de saúde, das disposições contratuais pertinentes e dos deveres decorrentes da boa-fé objetiva. O procedimento de denervação simpática renal foi indicado à autora em razão de hipertensão arterial grave e resistente ao tratamento clínico convencional. A documentação médica registra níveis pressóricos elevados, episódios recorrentes de crise hipertensiva e risco de complicações cardiovasculares relevantes. Esses elementos demonstram a gravidade do quadro clínico e justificam a consideração da indicação formulada pelo médico assistente. Não são, contudo, suficientes, por si sós, para estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de tecnologia não incorporada ao rol regulatório, quando a controvérsia exige a análise dos critérios científicos e jurídicos próprios dessa hipótese. No julgamento dos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que a cobertura de procedimento não incluído no rol pode ser admitida excepcionalmente, desde que observados os parâmetros definidos pela Corte, entre eles a inexistência de substituto terapêutico adequado, a comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências e a existência de suporte técnico idôneo. Posteriormente, a Lei nº 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, prevendo hipóteses de cobertura de procedimentos não incluídos no rol, mediante comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação por órgãos técnicos qualificados, nos termos legais. A incidência temporal da legislação deve ser considerada de acordo com a natureza de cada pretensão, especialmente porque a recusa discutida ocorreu antes da edição dessa lei, sem prejuízo da observância dos parâmetros jurisprudenciais expressamente determinados pelo Superior Tribunal de Justiça para o novo julgamento. Nesse contexto, foi produzida a Nota Técnica nº 429161 pelo NATJUS Saúde Suplementar, órgão de apoio técnico destinado a fornecer subsídios especializados ao julgamento de demandas relacionadas à assistência à saúde. O parecer examinou a literatura científica pertinente, o quadro clínico da autora e as informações médicas disponíveis. Reconheceu que a hipertensão arterial refratária constitui condição de elevada gravidade e que existem estudos sobre a eficácia e a segurança da denervação renal, inclusive com resultados favoráveis em determinados grupos de pacientes. Não concluiu, portanto, pela absoluta ineficácia ou insegurança da tecnologia. A conclusão desfavorável decorreu, em especial, da insuficiência dos elementos disponíveis para confirmar a indicação individualizada do procedimento. O NATJUS observou que o relatório médico atualizado descrevia a medicação utilizada, mas não esclarecia suficientemente sua eficácia no controle pressórico, tampouco reforçava a indicação da denervação renal naquele momento. Registrou, ainda, limitações das evidências disponíveis e a ausência de recomendação favorável da CONITEC para a situação examinada. A autora impugnou o parecer, alegando que seus fundamentos reconhecem a existência de evidências científicas favoráveis e a compatibilidade do quadro clínico com a indicação do procedimento. Argumentou, também, que o relatório atualizado tinha por finalidade descrever sua condição clínica anos após a intervenção, e não formular nova indicação terapêutica. A insurgência merece consideração, mas não afasta, no caso, a insuficiência probatória identificada pelo órgão técnico. Com efeito, o reconhecimento da existência de estudos favoráveis e da possibilidade de utilização da tecnologia em pacientes selecionados não equivale à comprovação de que, nas circunstâncias específicas destes autos, estavam demonstrados os requisitos necessários à imposição judicial da cobertura. Da mesma forma, a gravidade da doença e o histórico de resistência ao tratamento convencional constituem elementos relevantes, mas não suprem integralmente a necessidade de demonstração da adequação individualizada da tecnologia, sobretudo quando o julgamento deve observar critérios de medicina baseada em evidências e os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça. A nota técnica não vincula o julgador, conforme os arts. 371 e 479 do Código de Processo Civil, devendo ser apreciada em conjunto com as demais provas. No presente caso, contudo, suas conclusões encontram respaldo na ausência de elementos técnicos suficientemente consistentes para afastar as ressalvas relativas à indicação individualizada do procedimento. As manifestações da autora, embora apontem aspectos favoráveis da literatura e do histórico clínico, não apresentam subsídio técnico de consistência suficiente para superar essa conclusão. Também não se extrai da documentação a demonstração de que as alternativas terapêuticas disponíveis no rol da ANS eram inadequadas ou estavam esgotadas em termos que, conjugados aos demais requisitos legais e jurisprudenciais, impusessem a cobertura excepcional da tecnologia. A existência de prescrição médica deve ser respeitada como elemento clínico relevante, mas não dispensa a análise dos critérios específicos exigidos para o custeio de procedimento não incorporado. Assim, considerada a prova produzida e a conclusão técnica desfavorável quanto à indicação individualizada, não ficou demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários ao reconhecimento da obrigatoriedade de cobertura do procedimento de denervação renal. A autora requer, ainda, o reconhecimento da obrigação da ré de custear os materiais específicos necessários à realização da denervação renal. A pretensão de custeio das OPME, tal como formulada, está vinculada à realização do procedimento de denervação renal, não tendo sido demonstrada finalidade terapêutica autônoma dos materiais que justificasse sua cobertura independentemente da intervenção principal. Desse modo, uma vez concluído, a partir do conjunto probatório, que não foram demonstrados os requisitos para impor à operadora a cobertura do procedimento principal, também não se identifica fundamento para obrigá-la ao custeio dos materiais exclusivamente destinados à sua execução. O afastamento da cobertura dos materiais decorre, portanto, da ausência de demonstração do dever jurídico de custear o procedimento ao qual estão vinculados, e não de suposta conclusão técnica de que as OPME seriam desnecessárias ou inadequadas. A circunstância de a ré ter autorizado o procedimento, mas negado os materiais, também foi considerada. A autorização parcial constitui elemento relevante para compreender a controvérsia, mas não equivale, por si só, ao reconhecimento de obrigação contratual de custear todos os componentes de uma tecnologia não incorporada ao rol. Da mesma forma, a realização da intervenção em cumprimento à tutela de urgência não antecipa a solução definitiva do mérito, que deve ser estabelecida à luz dos elementos probatórios e dos critérios jurídicos aplicáveis. Por essas razões, também não comporta acolhimento o pedido de cobertura dos materiais OPME. O reconhecimento do dano moral não decorre automaticamente da negativa de cobertura de tratamento médico. A responsabilidade civil exige a análise da legitimidade da conduta, das circunstâncias em que ocorreu a recusa e da existência de lesão extrapatrimonial juridicamente indenizável. No caso, a negativa dos materiais ocorreu em contexto de controvérsia sobre a cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS. Embora a autora apresentasse doença grave e tenha sido submetida à intervenção mediante tutela judicial, a instrução realizada após a determinação do Superior Tribunal de Justiça não permitiu reconhecer que a recusa tenha sido contrária a obrigação de cobertura demonstrada nos autos. A nota técnica produzida judicialmente concluiu de forma desfavorável à tecnologia no caso concreto, apontando insuficiência de elementos para reforçar sua indicação individualizada. Embora esse parecer não seja vinculante e não tenha examinado especificamente cada material, constitui elemento relevante para a apreciação da controvérsia e evidencia que a discussão não se limitava à simples desconsideração de uma prescrição médica, mas envolvia a existência de suporte técnico e jurídico para a cobertura excepcional pretendida. A autorização do procedimento principal, acompanhada da recusa dos materiais, deve ser examinada nesse contexto. Não se verifica, diante do conjunto probatório, fundamento suficiente para concluir que a conduta da ré, embora contrária à pretensão da autora, tenha configurado ilícito apto a gerar a indenização postulada. A gravidade da enfermidade e a preocupação naturalmente experimentada pela paciente são compreensíveis, mas não dispensam a demonstração dos pressupostos da responsabilidade civil. Não reconhecido o dever de cobertura nas circunstâncias examinadas, e ausentes elementos suficientes para caracterizar conduta ilícita indenizável, o pedido de compensação por danos morais deve ser rejeitado. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo improcedentes os pedidos formulados por Maria Darcisa Cabó de Moura Faleiros em face de GEAP Autogestão em Saúde, resolvendo o mérito da demanda. A tutela provisória anteriormente concedida foi cumprida e o procedimento já foi realizado. Assim, a presente sentença não determina qualquer providência material de desfazimento da intervenção realizada, ficando a apreciação de eventuais consequências patrimoniais decorrentes do cumprimento da tutela limitada ao que tenha sido expressamente submetido ao Juízo e esteja compreendido nos pedidos formulados. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, observada a concessão do benefício da gratuidade da justiça e a consequente suspensão da exigibilidade, na forma do art. 98, § 3º, do mesmo diploma. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se. Fortaleza/CE, data registrada no sistema. GERARDO MAGELO FACUNDO JUNIOR Magistrado Titular Gabinete da 15ª Vara Cível de Fortaleza
