Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0826454-63.2025.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JORGINA DE CARVALHO CONRADO RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95, e passo a decidir. Em suma, a autora, pessoa idosa com 86 anos de idade à época do ajuizamento, relata que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré desde o ano de 1990 (ID 248559448) e que sofreu fratura de fêmur decorrente de queda da própria altura, sendo submetida a procedimento cirúrgico ortopédico no Hospital Memorial de Santa Cruz, estabelecimento situado a aproximadamente 50 km de sua residência no bairro Engenho de Dentro. Afirma que se encontra acamada, com quadro de dor intensa e incapacidade funcional do membro operado, necessitando de fisioterapia motora domiciliar, conforme solicitação de avaliação emitida por sua médica assistente (ID 248560353), além de transporte por ambulância para realização de retorno e revisão cirúrgica. Narra que a ré recusou a cobertura de fisioterapia em domicílio sob o argumento de ausência de previsão contratual e negou o transporte sanitário em ambulância por entender não se tratar de urgência ou emergência. Pleiteia a confirmação da tutela de urgência e indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00. A tutela de urgência foi deferida (ID 248809652) para determinar o fornecimento de transporte por ambulância (ida e volta) para o tratamento e a autorização e custeio da fisioterapia domiciliar prescrita, sob pena de multa. A ré noticiou o cumprimento da ordem liminar no ID 249685270 e opôs embargos de declaração (ID 250228029), sendo mantida a decisão liminar no ID 250843028, com redistribuição dos autos ao 7º Núcleo de Justiça 4.0. Contestação suscitando preliminar de incompetência do juízo por necessidade de prova pericial médica (ID 251960907). No mérito, sustenta a legalidade da negativa sob o fundamento de exclusão contratual de tratamento domiciliar e home care, alegando que o plano terapêutico não preenche os requisitos para internação domiciliar substitutiva da hospitalar, além de defender a taxatividade do rol da ANS e a inexistência de ato ilícito apto a gerar danos morais. A demandada juntou aos autos a cópia do instrumento contratual (IDs 253571964 e 253571965). A parte autora apresentou réplica e manifestações nos IDs 257932810, 273256217 e 299720485, pontuando que o serviço pleiteado encontra esteio na cláusula 4.2.1 do próprio contrato e pugnando pelo julgamento antecipado da lide. Por sua vez, a operadora ré manifestou-se no ID 299716094 reiterando a tese de ausência de cobertura para atendimento domiciliar e requerendo a improcedência dos pedidos. Em atenção à determinação judicial de cooperação (ID 301926158), a autora comprovou a instauração de Notificação de Intermediação Preliminar - NIP perante a ANS sob o protocolo nº 11075984 (IDs 303904451 e 303904454). O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos, impondo-se o julgamento antecipado, na forma do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. Rejeito a preliminar de incompetência do juízo por necessidade de perícia médica, uma vez que a controvérsia dos autos prescinde de prova pericial complexa, estando a condição de saúde da autora e a indicação dos serviços suficientemente demonstradas pelos documentos médicos, inclusive pelo relatório apresentado pela própria ré no ID 250228032. A divergência concentra-se na extensão da cobertura contratual e na validade das restrições invocadas, matéria passível de solução com base no acervo documental colacionado aos autos. No mérito, entendo assistir parcial razão à parte autora. De início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica em questão. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem nos ditames dos artigos 2º e 3º, (sec) 2º, do Código de Defesa do Consumidor. A questão, ademais, encontra-se pacificada com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A contratação remonta ao ano de 1990. Embora a autora mencione a adaptação do plano, os documentos apresentados não demonstram suficientemente sua formalização. Assim, observada a orientação firmada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123, a solução da controvérsia não se fundamenta na aplicação automática da Lei nº 9.656/1998 ao ajuste, mas na interpretação das coberturas contratadas e no controle de abusividade das restrições opostas à consumidora, em relação de trato sucessivo que permanece em execução. Por consequência, incide na espécie o artigo 47 da Lei nº 8.078/90, de acordo com o qual a interpretação das cláusulas contratuais se faz de maneira mais favorável ao consumidor, sem prejuízo do controle de validade previsto no artigo 51, IV e (sec) 1º, II, do mesmo diploma. O Código do Consumidor, no seu artigo 14, disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em correspondência com o artigo 12. O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços independentemente da existência de culpa, acolhendo, também nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva. O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. Compulsando os autos, verifica-se que a autora apresentou solicitação de avaliação de fisioterapia motora em domicílio, emitida por profissional do próprio hospital da rede credenciada da ré em 24/11/2025, em razão do pós-operatório imediato de fratura de fêmur (ID 248560353), bem como registros de solicitação perante a operadora (ID 248560360). A necessidade do atendimento foi confirmada pelo relatório médico apresentado pela própria demandada no ID 250228032. O documento registra que a paciente estava restrita ao leito e indica fisioterapia duas vezes por semana até sua recuperação e deambulação, quando poderia prosseguir o tratamento na rede credenciada. Indica, igualmente, remoção por ambulância simples com suporte de oxigênio. A ré, em sua defesa e demais manifestações, argumenta que o quadro clínico da autora não se confunde com internação hospitalar para fins de home care integral e que há exclusão contratual. De fato, a hipótese não envolve internação domiciliar com suporte contínuo de enfermagem, mas assistência fisioterápica e transporte necessários à recuperação pós-operatória. Essa distinção deve ser observada, pois a indicação médica, isoladamente considerada, não transforma toda assistência domiciliar em internação substitutiva da hospitalar nem dispensa o exame das coberturas e limitações contratadas. Ao analisar o instrumento acostado pela ré no ID 253571964, verifica-se que a cláusula 4.2.1 contempla fisioterapia e remoções por ambulância. Quanto a estas últimas, estabelece a necessidade de avaliação e autorização da contratada, de comprovação da impossibilidade de locomoção por meios convencionais e de atendimento de caso médico que demande internação. Por outro lado, a cláusula 5.3 exclui assistência médica domiciliar, enquanto a cláusula 5.7 contém exclusões relativas à reabilitação física e à remoção para consultas e exames. Portanto, não se trata de reconhecer previsão expressa e irrestrita de todos os serviços pleiteados, mas de examinar se essas limitações podem prevalecer nas circunstâncias concretas, à luz da finalidade do contrato, da boa-fé objetiva e da vedação de desvantagem exagerada ao consumidor. Quanto à fisioterapia, o procedimento integra as coberturas expressamente previstas no contrato. A exclusão genérica de reabilitação física não pode ser interpretada de modo a esvaziar essa previsão, especialmente quando se cuida de recuperação funcional diretamente relacionada à cirurgia realizada na rede credenciada. No caso, a modalidade domiciliar não decorre de simples preferência ou comodidade da paciente. A autora encontrava-se restrita ao leito após cirurgia de fêmur, sem condições de deambulação, circunstância confirmada pela avaliação apresentada pela própria ré. Esse mesmo documento indicou a realização da fisioterapia em domicílio até que a recuperação permitisse a continuidade do tratamento na rede credenciada. A prestação exclusivamente ambulatorial, durante o período de impossibilidade clínica de acesso à rede, tornaria ineficaz a cobertura contratada. A exclusão do atendimento domiciliar, aplicada nessas condições, comprometeria a reabilitação pós-operatória e imporia à consumidora desvantagem exagerada, incidindo o artigo 51, IV e (sec) 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Não se reconhece, com isso, obrigação genérica de custeio de qualquer assistência domiciliar, mas a necessidade de viabilizar procedimento coberto durante o período em que a condição clínica comprovada impede sua realização no ambiente ambulatorial. Em relação ao transporte, a cláusula contratual de remoção, isoladamente considerada, não assegura o deslocamento da residência ao hospital para consultas de revisão. Os retornos pós-operatórios não se confundem, por si sós, com atendimento que demande internação, havendo, ainda, exclusão específica de remoção para consultas e exames. Tampouco a distância de aproximadamente 50 km entre a residência e o hospital constitui fundamento suficiente para impor o custeio. Ambos se situam no Município do Rio de Janeiro, e a obrigação não decorre, neste julgamento, das hipóteses regulatórias de transporte por indisponibilidade ou inexistência de prestadores em determinada localidade. O fundamento para o acolhimento do pedido reside na indispensabilidade concreta do transporte especializado para a continuidade do tratamento coberto. A autora, idosa e em recuperação de cirurgia de fêmur, estava restrita ao leito, e a avaliação médica apresentada pela própria operadora reconheceu expressamente a indicação de ambulância simples com suporte de oxigênio. Não se trata, portanto, de mera dificuldade de deslocamento ou de conveniência para comparecimento a consultas ordinárias, mas de limitação clínica que inviabiliza o acesso seguro às revisões pós-operatórias por meios convencionais. Embora esse relatório não constitua reconhecimento da obrigação contratual, confirma o pressuposto médico que torna o transporte necessário à efetividade da assistência. Nessas circunstâncias, aplicar a exclusão de forma absoluta impediria o acompanhamento do procedimento cirúrgico coberto, frustrando a finalidade do contrato e contrariando a boa-fé objetiva. Em hipótese distinta, mas pertinente quanto à compreensão do transporte como meio indispensável de acesso ao tratamento, o Superior Tribunal de Justiça manteve a obrigação de custeio de ambulância para sessões de hemodiálise de paciente com severa limitação funcional, apesar de cláusula excludente, considerando que a recusa comprometia o objeto contratual (REsp nº 2.205.523/SP, Rel. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/08/2025). O referido precedente não autoriza concluir pela existência de cobertura universal de transporte para consultas. Sua pertinência ao caso reside na necessidade de examinar se, diante das condições clínicas comprovadas, a exclusão do deslocamento especializado inviabiliza o próprio tratamento assegurado pelo contrato. É o que se verifica nestes autos, razão pela qual a restrição contratual deve ser afastada especificamente para garantir os retornos e as revisões vinculados à cirurgia de fêmur, enquanto persistir a impossibilidade clínica de locomoção por meios convencionais. Em sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura nas circunstâncias examinadas, tendo sido a autora posta em situação de manifesta desvantagem, em afronta à boa-fé objetiva e à proteção da vulnerabilidade do consumidor. Quanto ao atendimento domiciliar indispensável, aplica-se o enunciado da súmula 338 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Súmula 338 - É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." Nesse mesmo sentido, incide o verbete da súmula 340 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Súmula 340 - Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Registre-se, outrossim, que a determinação de abertura da NIP perante a ANS teve finalidade de cooperação institucional e foi atendida (IDs 301926158 e 303904454). A instauração ou conclusão desse procedimento administrativo não constitui condição para o exame da pretensão judicial, nem o protocolo apresentado equivale a pronunciamento técnico da agência sobre a cobertura discutida. A invocação genérica da taxatividade do rol da ANS também não resolve a controvérsia. A questão consiste na interpretação das coberturas contratadas e na validade das restrições que, diante das condições clínicas demonstradas, impedem o acesso efetivo à assistência pós-operatória, e não na incorporação de técnica experimental. Portanto, demonstrada a necessidade da fisioterapia motora domiciliar e do transporte especializado para a continuidade dos cuidados decorrentes da cirurgia de fêmur, impõe-se a confirmação da tutela de urgência, nos limites ora estabelecidos. O cumprimento noticiado pela ré não acarreta perda do objeto da obrigação de fazer, pois decorreu da ordem judicial e foi acompanhado de expressa resistência à pretensão. Subsiste, assim, a necessidade de julgamento do mérito e de confirmação da tutela. A par do reconhecimento da obrigação contratual da ré, igualmente deve ser acolhida a pretensão de reparação por dano moral. A indenização não decorre automaticamente de qualquer divergência sobre a extensão da cobertura contratual. No caso, entretanto, a negativa não se restringiu ao transporte para consultas: alcançou também a fisioterapia necessária à recuperação de paciente idosa, acamada, em pós-operatório de fratura de fêmur, com dor e relevante limitação funcional. Nesse contexto, a recusa da assistência fisioterápica ultrapassou o mero inadimplemento contratual. A autora, já submetida ao sofrimento decorrente da fratura e da cirurgia, deparou-se com obstáculo à reabilitação necessária à recuperação de sua mobilidade, precisando recorrer ao Poder Judiciário para obter o atendimento. Não se atribui à operadora a origem da dor decorrente da lesão, tampouco se presume o surgimento de sequela não demonstrada. O dano extrapatrimonial decorre do agravamento da aflição e da insegurança provocadas pela negativa de assistência em momento de acentuada fragilidade, quando a paciente dependia do tratamento para sua recuperação funcional. A necessidade da fisioterapia domiciliar foi, ademais, confirmada pela própria avaliação apresentada pela ré. A controvérsia contratual relativa ao transporte não afasta a repercussão autônoma da recusa do atendimento fisioterápico nas circunstâncias descritas. O posterior cumprimento da tutela não elimina os efeitos da negativa anterior, embora deva ser considerado na fixação do valor da reparação. Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, ressaltando-se que, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares. Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado. Sopesando-se tais elementos, afigura-se razoável a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando a idade e a vulnerabilidade clínica da autora, o contexto de dor e limitação funcional, a negativa da fisioterapia necessária à recuperação e o cumprimento da ordem judicial noticiado nos autos. Esse valor não se mostra ínfimo e proporciona compensação adequada, sem se revelar excessivo, mostrando-se a quantia de R$ 15.000,00 pretendida na petição inicial desproporcional às circunstâncias do caso. Ante a fundamentação acima, CONFIRMO a tutela de urgência deferida no ID 248809652, nos termos abaixo delimitados, e julgo PROCEDENTES EM PARTE os pedidos autorais, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para: Condenar a ré a autorizar e custear o tratamento de fisioterapia motora domiciliar relacionado à recuperação da fratura de fêmur, conforme prescrição médica e suas atualizações, sem limitação de sessões incompatível com a necessidade clínica, enquanto a condição da autora impedir sua realização na rede credenciada, admitida a continuidade ambulatorial quando houver condições clínicas para tanto. Condenar a ré a custear o transporte por ambulância, de ida e volta entre a residência da autora e o estabelecimento de atendimento, exclusivamente para as revisões e os retornos médicos necessários ao acompanhamento da cirurgia de fêmur, enquanto persistir a impossibilidade clínica de locomoção por meios convencionais, observada a modalidade de transporte indicada pelo médico. Condenar a parte ré a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo IPCA a partir da presente sentença e acrescida de juros de mora desde a citação, pela taxa legal prevista no artigo 406 do Código Civil, correspondente à Selic deduzido o índice de atualização monetária referido no parágrafo único do artigo 389 do mesmo diploma, observada a metodologia legal e regulamentar aplicável. Ficam mantidas as cominações estabelecidas na decisão de ID 248809652, observados os limites das obrigações ora confirmadas. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Após o trânsito em julgado e o pagamento voluntário da quantia devida, inexistindo controvérsia quanto ao levantamento, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou de seu advogado regularmente constituído, desde que haja poderes específicos para receber e dar quitação, independentemente de nova conclusão. Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523, (sec) 1º, do Código de Processo Civil, independentemente de nova intimação, nos termos do Enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do Aviso nº 23/2008 do TJRJ. Certificado o trânsito em julgado e decorrido o prazo para pagamento voluntário, a execução deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá apresentar planilha discriminada e atualizada do débito, com abatimento dos valores eventualmente pagos. Eventual pretensão de cobrança de multa cominatória deverá ser apresentada de forma discriminada, com indicação dos episódios ou períodos de descumprimento e dos respectivos elementos de comprovação, assegurado o contraditório. A confirmação da tutela não implica reconhecimento, nesta sentença, da existência ou do montante de crédito decorrente de astreintes, ficando a análise de sua exigibilidade e dos respectivos consectários reservada à fase própria. Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 4 de novembro de 2026. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juiz Titular
