Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HÉRNIA UMBILICAL ENCARCERADA COM SINAIS DE SOFRIMENTO DA ALÇA INTESTINAL, COM RISCO DE VIDA, NECESSITANDO DE ABORDAGEM CIRÚRGICA EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE INOBSERVÂNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MULTA HORÁRIA FIXADA EM R$ 500,00. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. PRAZO DE CUMPRIMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A IMEDIATA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ABORDAGEM CIRÚRGICA DE PACIENTE DIAGNOSTICADA COM HÉRNIA UMBILICAL ENCARCERADA COM SINAIS DE SOFRIMENTO DA ALÇA INTESTINAL, COM RISCO DE VIDA, EM CARÁTER EMERGENCIAL, SOB PENA DE MULTA HORÁRIA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PODE JUSTIFICAR A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA; (II) VERIFICAR A LEGALIDADE E A PROPORCIONALIDADE DA MULTA COMINATÓRIA FIXADA EM R$ 500,00 POR HORA DE DESCUMPRIMENTO; (III) AVALIAR A ADEQUAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A CLÁUSULA DE CARÊNCIA NÃO PODE SER OPOSTA EM CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, SENDO CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO DE 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, CONFORME SÚMULA 597 DO STJ E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.
A NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE RISCO À VIDA VIOLA O DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE E AFRONTA O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (ARTS. 6º E 51), QUE VEDA CLÁUSULAS QUE DESNATUREM A FINALIDADE DO CONTRATO.
A MULTA COMINATÓRIA TEM NATUREZA COERCITIVA, SENDO FIXADA EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ADEQUADA PARA COMPELIR O CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL E ASSEGURAR A EFETIVIDADE DO DIREITO À SAÚDE.
A DETERMINAÇÃO PARA CUMPRIMENTO IMEDIATO DA OBRIGAÇÃO É COMPATÍVEL COM A URGÊNCIA DO CASO, TRATANDO-SE DE PACIENTE JÁ INTERNADO EM HOSPITAL CREDENCIADO, O QUE EXIGE PRONTA RESPOSTA DO PLANO DE SAÚDE.
IV. DISPOSITIVO
RECURSO DESPROVIDO.