Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE LONDRINA - FORO REGIONAL DE ROLÂNDIA VARA CÍVEL DE ROLÂNDIA - PROJUDI Avenida Presidente Arthur Bernardes, 723 - Centro - Rolândia/PR - CEP: 86.600-117 - Fone: (43) 3015-2986 - E-mail: [email protected] Autos 0007118-52.2020.8.16.0148 SENTENÇA 1. RELATÓRIO SAMUEL DOS SANTOS KAIZER, menor impúbere representado por sua genitora FRANCIELE NUNES DOS SANTOS, ajuizou tutela antecipada requerida em caráter antecedente, convertida em ação de obrigação de fazer, em face de UNIMED REGIONAL MARINGÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados. Narrou, em síntese, que é portador de malformações congênitas nos membros inferiores (hemimelia fibular à esquerda e hemimelia tibial à direita), que já foi submetido a três cirurgias e que, após buscar diversos profissionais para evitar a amputação, localizou o médico Dr. Richard Luzzi, não cooperado à ré, que indicou os procedimentos de alongamento tibial, osteotomia da tíbia, correção de deformidade congênita, osteotomia do calcâneo, correção de deformidade do pé com fixador, hemiepifisiodese femoral medial distal e retirada do fixador externo, orçados em R$ 28.767,03 (vinte e oito mil, setecentos e sessenta e sete reais e três centavos). Afirmou que a ré negou o custeio dos honorários do médico não cooperado e indicou profissional de sua rede, o qual, segundo alega, teria participado do primeiro procedimento cirúrgico do autor, que não foi bem-sucedido, motivo pelo qual os genitores não confiaram a criança ao profissional indicado. Sustentou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, a urgência do procedimento e o dever da operadora de custear o tratamento. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré liberasse o procedimento arcando com os honorários médicos e, ao final, a procedência do pedido para condenar a ré a arcar com os honorários do Dr. Richard Luzzi (mov. 1.1). Foram concedidos ao autor os benefícios da gratuidade da justiça e deferida a tutela antecipada para determinar à ré que promovesse a totalidade da cobertura do procedimento cirúrgico a ser realizado pelo médico indicado pela parte autora, sob pena de multa diária, com a ressalva de que, demonstrada a existência de profissional credenciado apto, a parte autora deveria ressarcir os gastos da requerida (mov. 7.1). O Ministério Público manifestou ciência (mov. 12.1). Citada, a ré apresentou contestação (mov. 17.1). Preliminarmente, arguiu irregularidade de representação processual, ao argumento de que o menor deveria ser representado por ambos os genitores, e ausência de negativa de cobertura. No mérito, sustentou, em síntese, que ofereceu ao autor profissional credenciado e apto (Dr. Victor Ramos, que atende no Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba), o qual confirmou ter examinado o paciente e realizar o procedimento; que a recusa dos genitores não foi comprovada, inexistindo prova de que o médico indicado tenha participado de cirurgias anteriores ou de que estas tenham sido malsucedidas; que o procedimento é eletivo, tendo sido inicialmente agendado para maio de 2020 e adiado em razão da pandemia; e que, nos termos do contrato e da Lei nº 9.656/98, a cobertura se restringe à rede credenciada, salvo urgência ou emergência. Pugnou pela improcedência dos pedidos. A parte autora aditou a petição inicial (mov. 20.1) e apresentou impugnação à contestação (mov. 26.1). O Ministério Público opinou pelo julgamento antecipado e pela procedência do pedido (mov. 27.1). Intimadas as partes para especificação de provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado (mov. 34.1) e a ré requereu a produção de prova pericial e oral (mov. 36.1). Em decisão saneadora, foi afastada a alegação de irregularidade de representação, fixados como pontos controvertidos a alegada urgência/emergência do tratamento e a existência ou não de profissional credenciado apto à realização do procedimento, invertido o ônus da prova e deferida a produção de prova pericial e oral (mov. 39.1). O agravo de instrumento interposto pela ré contra a decisão concessiva da tutela teve seguimento negado, por perda superveniente do interesse recursal, tendo em vista que a cirurgia foi realizada em 04/01/2021, com cobertura integral pela operadora (mov. 79.2). Após sucessivas nomeações e substituições de peritos, inclusive em razão do provimento de agravo de instrumento interposto pela parte autora (mov. 133.2), foi apresentado o laudo pericial (mov. 306.1) e, posteriormente, respondidos os quesitos complementares formulados pela ré (mov. 315.1 e 322.1). A ré manifestou-se sobre o laudo (mov. 326.1). O Ministério Público requereu a intimação das partes quanto ao interesse na prova oral (mov. 331.1), e a ré declarou não ter interesse na audiência de instrução (mov. 337.1). Encerrada a instrução (mov. 341.1), as partes apresentaram alegações finais (mov. 344.1 e 345.1). O Ministério Público, em parecer de mérito, opinou pela parcial procedência do pedido, para que a ré custeie os honorários médicos dos procedimentos realizados no autor, limitados aos valores da tabela contratual da operadora (mov. 349.1). Vieram os autos conclusos para sentença. É o relato necessário. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento, uma vez que encerrada a instrução, com a produção da prova pericial e sem interesse das partes na prova oral (mov. 337.1 e 341.1). A alegação de irregularidade de representação processual já foi afastada na decisão saneadora (mov. 39.1), sem insurgência recursal, não havendo o que acrescentar. A alegada ausência de negativa, por sua vez, confunde-se com o mérito e com ele será examinada. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito. Do mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"), não havendo nos autos notícia de que a ré seja entidade de autogestão. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, que é portador de hemimelia fibular à esquerda e hemimelia tibial à direita, condição confirmada pela perícia (mov. 306.1), e que os procedimentos indicados possuem cobertura contratual, tanto que a ré jamais recusou o tratamento em si, mas apenas o custeio dos honorários do profissional não cooperado escolhido pela família. A controvérsia, portanto, cinge-se a saber se a ré está obrigada a custear integralmente os honorários do médico não credenciado escolhido pela parte autora. A regra no sistema de saúde suplementar é a prestação dos serviços por meio da rede própria, credenciada ou referenciada da operadora. O reembolso de despesas realizadas fora da rede está previsto no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, nos limites das obrigações contratuais e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto O Superior Tribunal de Justiça, ao uniformizar a matéria, assentou que o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento, e, ainda assim, nos limites da tabela da operadora (STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020). No mesmo sentido, o precedente invocado pelo Ministério Público: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 568/STJ. INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR. PROVAS. CONTRATO. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. [...] 2. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes. [...] (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 25/5/2022.) Fixadas essas premissas, examino as hipóteses excepcionais alegadas pela parte autora. Da existência de profissional credenciado apto Na decisão saneadora, foi invertido o ônus da prova, cabendo à ré demonstrar que dispunha de médico credenciado apto à realização do procedimento (mov. 39.1). Desse ônus a ré se desincumbiu. Com a contestação, a ré juntou a troca de mensagens eletrônicas com o médico cooperado Dr. Victor Hugo Ramos, a quem foi encaminhado o relatório médico do Dr. Richard Luzzi com a descrição do plano cirúrgico, e que respondeu ter consultado o paciente em 13/05/2020 e realizar o procedimento, deixando a critério da família a continuidade do tratamento (mov. 17.4). A própria parte autora reconhece esse fato. Na petição inicial, consignou que "não haverá nos autos prova da recusa por parte da ré, pois esta apresentou outro profissional que poderia realizar o procedimento" (mov. 1.1, p. 20 dos autos digitais) e que os genitores levaram o autor à consulta com o profissional indicado e realizaram os exames solicitados. Posteriormente, afirmou que "o autor não discute o fato de haver ou não profissional apto" (mov. 58.1). Nas mensagens trocadas com o preposto da ré, a genitora também declarou que "são bons médicos, é um excelente hospital" (mov. 1.1, p. 10 dos autos digitais). A prova pericial não infirma essa conclusão. Em resposta aos quesitos complementares, o perito judicial esclareceu que os procedimentos realizados "fazem parte do arsenal terapêutico da ortopedia pediátrica reconstrutiva, sendo técnicas conhecidas e descritas na literatura especializada" e que, em tese, podem ser realizados por cirurgiões ortopédicos com treinamento e experiência em ortopedia pediátrica e reconstrução de deformidades (mov. 322.1). É certo que o perito ressalvou não ser possível avaliar individualmente a experiência dos profissionais da rede credenciada. Ainda assim, não há nos autos qualquer elemento que indique a inaptidão do profissional indicado pela ré, que examinou o paciente, conheceu o plano cirúrgico proposto e declarou realizar o procedimento. Não se trata, portanto, de hipótese de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado. Por essa razão, não se aplica ao caso o entendimento invocado pela parte autora nas alegações finais, segundo o qual a operadora deve reembolsar integralmente as despesas quando deixa de indicar prestador da rede credenciada apto ao atendimento. Na hipótese, ao contrário, a ré indicou profissional credenciado, que se declarou apto. Pelo mesmo motivo, também não se aplica o precedente da Turma Recursal citado pela parte autora, que pressupõe a demonstração da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada. Da alegada participação do médico credenciado em procedimentos anteriores O fundamento central da recusa dos genitores ao profissional credenciado é a alegação de que este teria participado do primeiro procedimento cirúrgico do autor, que não foi bem-sucedido. Essa alegação, contudo, não encontra respaldo nas provas dos autos. Os documentos médicos que acompanharam a inicial demonstram que o autor foi acompanhado no Hospital Pequeno Príncipe e em centro de imagem, pelo Sistema Único de Saúde, entre os anos de 2015 e 2018 (mov. 1.20 a 1.32), e o exame de ressonância magnética de 2020 registra sinais de manipulação cirúrgica da perna distal (mov. 1.19). No entanto, nenhum desses documentos menciona o nome do Dr. Victor Hugo Ramos, e nos laudos em que consta o médico solicitante figuram outros profissionais. As mensagens trocadas entre a genitora e o preposto da ré (mov. 1.1, p. 7, 9 e 10 dos autos digitais) contêm apenas declarações da própria genitora, que se refere de forma genérica aos "médicos de lá" e às cirurgias realizadas sem o resultado esperado, sem atribuir ao profissional indicado participação em qualquer delas. A resposta do médico credenciado, por sua vez, limita-se a informar que consultou o paciente em 13/05/2020 (mov. 17.4). Também não vieram aos autos os prontuários médicos das cirurgias anteriores, nem descrição cirúrgica que identifique a equipe responsável. Os ofícios expedidos a pedido da parte autora (mov. 121.1) não foram respondidos, e o perito judicial registrou expressamente que não foram disponibilizados documentos médicos detalhando tecnicamente os procedimentos, como descrições cirúrgicas, de modo que as informações sobre as cirurgias pretéritas foram obtidas apenas por relato da genitora durante a perícia (mov. 322.1). A inversão do ônus da prova determinada na decisão saneadora não dispensa a parte autora dessa demonstração mínima. A inversão recaiu, de forma expressa, sobre a existência de médico credenciado apto (mov. 39.1), fato que a ré comprovou. A participação do profissional nas cirurgias pretéritas é fato relativo ao histórico médico do próprio autor, ao qual seus genitores têm acesso, e foi trazido como justificativa para afastar a regra da rede credenciada. Cabia à parte autora, portanto, ao menos indicar elementos que o tornassem verossímil, o que não ocorreu. Ainda que comprovada fosse essa participação, a mera integração da equipe médica em cirurgia anterior não demonstraria, por si só, falta de capacitação técnica ou erro médico imputável ao profissional, como bem observou o Ministério Público ao assinalar que "a parte Autora não produziu provas técnicas capazes de demonstrar erro médico, falta de capacitação ou conduta ilícita anterior imputável ao profissional oferecido pela Unimed" (mov. 349.1). Não se desconhece a angústia dos genitores diante da gravidade e da raridade do quadro do filho, nem a legitimidade da busca pelo profissional em quem depositam maior confiança. Essa escolha, contudo, é de natureza pessoal e não caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora, que colocou à disposição do beneficiário profissional credenciado apto. Da alegada urgência Também não restou demonstrada situação de urgência ou emergência que inviabilizasse a utilização da rede credenciada. O perito judicial concluiu que "o tratamento cirúrgico indicado possui caráter eletivo e programado, sendo realizado de forma planejada dentro de um protocolo de reconstrução progressiva durante o crescimento da criança" e que, embora a postergação prolongada do tratamento pudesse resultar em agravamento das deformidades, "o quadro descrito não caracteriza situação típica de urgência ou emergência médica imediata" (mov. 322.1). Essa conclusão é corroborada pelos próprios documentos dos autos. O relatório do médico assistente registra que a primeira consulta ocorreu em 16/01/2020 e que a cirurgia foi programada, com previsão de internação e permanência em Curitiba por período determinado (mov. 1.9). Além disso, entre a avaliação do caso pela operadora, em abril e maio de 2020 (mov. 17.4), e a realização da cirurgia, em 04/01/2021 (mov. 79.2), transcorreram vários meses. A parte autora sustenta, nas alegações finais, que o laudo pericial teria confirmado a urgência da intervenção. No entanto, o laudo atesta a gravidade do quadro, a correção da indicação médica e a adequação dos procedimentos realizados (mov. 306.1), mas não a urgência, que foi expressamente afastada na resposta aos quesitos complementares (mov. 322.1). A adequação do tratamento, aliás, nunca foi controvertida. Da extensão da obrigação da ré Afastadas as hipóteses excepcionais de inexistência de prestador credenciado e de urgência ou emergência, a escolha de profissional não credenciado decorreu de opção pessoal dos responsáveis pelo autor, não sendo possível impor à operadora o custeio integral dos honorários contratados em caráter particular. Isso não significa, porém, que a ré esteja totalmente desobrigada. O procedimento possui cobertura contratual e seria custeado pela operadora caso realizado por profissional credenciado. Assim, em atenção às normas do Código de Defesa do Consumidor e ao equilíbrio contratual, e evitando o enriquecimento sem causa da operadora, que deixou de suportar o custo de procedimento coberto, a ré deve responder pelos honorários médicos dos procedimentos realizados, limitados aos valores previstos em sua tabela para os respectivos atos cirúrgicos, conforme opinou o Ministério Público (mov. 349.1). Da tutela de urgência e do ressarcimento à ré A tutela de urgência determinou à ré a cobertura da totalidade do procedimento realizado pelo médico indicado pela parte autora (mov. 7.1), e a cirurgia foi realizada em 04/01/2021, com cobertura integral pela operadora (mov. 79.2). Diante do resultado deste julgamento, a tutela deve ser confirmada apenas em parte, no limite dos valores da tabela da ré para os atos cirúrgicos realizados. Quanto ao excedente, a própria decisão concessiva da tutela consignou que, demonstrada a existência de profissional credenciado apto, a parte autora deveria ressarcir a requerida dos gastos que tivesse (mov. 7.1), e o Tribunal de Justiça, ao negar seguimento ao agravo de instrumento, registrou que, na hipótese de revogação da liminar em sentença, este Juízo deliberaria sobre a reparação das despesas que o cumprimento da tutela acarretou à ré, nos termos do artigo 302 do Código de Processo Civil (mov. 79.2). Assim, nos termos do artigo 302, inciso I e parágrafo único, do Código de Processo Civil, a parte autora responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela causou à ré, correspondente à diferença entre o valor efetivamente pago pela operadora a título de honorários do médico não credenciado e o valor previsto em sua tabela para os mesmos atos, a ser apurada em liquidação nestes autos. Do pedido de indenização por danos morais Nas alegações finais, a parte autora requereu a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) (mov. 345.1). Esse pedido não foi formulado na petição inicial (mov. 1.1) nem no aditamento (mov. 20.1). Após a citação e o saneamento do processo, a alteração do pedido é vedada, nos termos do artigo 329 do Código de Processo Civil, de modo que o pedido formulado em alegações finais constitui inovação e não pode ser conhecido. Ainda que assim não fosse, a conclusão deste julgamento, de que a ré disponibilizou profissional credenciado apto e de que não havia urgência, afastaria a alegada ilicitude da conduta da operadora. Considerações finais Ficam rejeitadas as demais teses incompatíveis com a fundamentação acima, que não seriam capazes de infirmar a conclusão adotada (artigo 489, § 1º, inciso IV, do Código de Processo Civil). 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução do mérito, para os fins de: a) condenar a ré a custear os honorários médicos dos procedimentos cirúrgicos realizados no autor pelo Dr. Richard Luzzi, limitados aos valores previstos na tabela da operadora para os respectivos atos cirúrgicos, confirmando a tutela de urgência concedida (mov. 7.1) apenas nesse limite; b) rejeitar o pedido de custeio integral dos honorários do médico não credenciado; c) condenar a parte autora, nos termos do artigo 302, inciso I e parágrafo único, do Código de Processo Civil, a ressarcir à ré a diferença entre o valor efetivamente pago a título de honorários do médico não credenciado, por força da tutela de urgência, e o valor previsto na tabela da operadora para os mesmos atos, a ser apurada em liquidação nestes autos, com correção monetária pelo IPCA a partir de cada desembolso e juros de mora pela taxa legal (artigo 406 do Código Civil) a partir da intimação para a liquidação. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, bem como ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, cabendo metade a cada patrono, vedada a compensação (artigo 85, §§ 2º e 14, e artigo 86 do Código de Processo Civil). Em relação à parte autora, a exigibilidade fica suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça (artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil). Ciência ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado e intimadas as partes do retorno do processo da superior instância para manifestação, se for o caso, nada sendo requerido em 15 (quinze) dias, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Cumpram-se as demais disposições do Código de Normas da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Paraná. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Rolândia, 31 de outubro de 2026. Renata Ribeiro Bau Magistrada
