Ementa
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENORES. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL AO VALOR DA MENSALIDADE INDIVIDUAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I. CASO EM EXAME:
1. AGRAVO DE INSTRUMENTO, COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA LIMITAR AS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO INCIDENTES SOBRE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES, CONSULTAS MÉDICAS E OUTROS SERVIÇOS PRESCRITOS A DOIS MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) AO VALOR CORRESPONDENTE A UMA MENSALIDADE, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM VERIFICAR SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS DO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PARA A MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. OS RELATÓRIOS MÉDICOS COMPROVAM QUE OS BENEFICIÁRIOS SÃO CRIANÇAS DE QUATRO ANOS DE IDADE, DIAGNOSTICADAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0), QUE NECESSITAM DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CIRCUNSTÂNCIA QUE EVIDENCIA A RELEVÂNCIA DA CONTINUIDADE DAS TERAPIAS PARA O DESENVOLVIMENTO DOS MENORES.
4. A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO POSSUI AMPARO NO ART. 16, VIII, DA LEI Nº 9.656/1998, MAS SUA APLICAÇÃO NÃO PODE IMPOR ÔNUS EXCESSIVO AO BENEFICIÁRIO, FINANCIAR INTEGRALMENTE O PROCEDIMENTO OU RESTRINGIR SEVERAMENTE O ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE.
5. A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVE OBSERVAR LIMITES QUE PRESERVEM O EQUILÍBRIO ENTRE A REGULAÇÃO FINANCEIRA DO CONTRATO E A PROTEÇÃO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO, CONFORME A ORIENTAÇÃO DO STJ.
6. NO CASO CONCRETO, AS COBRANÇAS ALCANÇARAM R$ 1.500,00 POR BENEFICIÁRIO EM UM ÚNICO MÊS, TOTALIZANDO R$ 3.000,00, ENQUANTO A MENSALIDADE DO PLANO CORRESPONDIA A R$ 693,33. A DESPROPORÇÃO ENTRE OS VALORES EVIDENCIA O RISCO DE COMPROMETIMENTO DA SUBSISTÊNCIA FAMILIAR E DE INTERRUPÇÃO DAS TERAPIAS, JUSTIFICANDO A MANUTENÇÃO DA TUTELA.
7. A POSSIBILIDADE DE PARCELAMENTO DO SALDO DE COPARTICIPAÇÃO QUE EXCEDE O LIMITE MENSAL NÃO FOI EXAMINADA PELO JUÍZO DE ORIGEM. A ANÁLISE DIRETA DESSA MATÉRIA PELO TRIBUNAL CONFIGURARIA SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA, ALÉM DE ENVOLVER QUESTÃO RELACIONADA AO MÉRITO DA DEMANDA E AO EQUILÍBRIO FINANCEIRO DO CONTRATO.
8. A LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO DEVE INCIDIR INDIVIDUALMENTE PARA CADA BENEFICIÁRIO, CONSIDERANDO QUE OS DOIS MENORES POSSUEM UTILIZAÇÕES E CONTRAPRESTAÇÕES DISTINTAS, DE MODO QUE O TETO CORRESPONDA À MENSALIDADE INDIVIDUAL DE CADA UM.
9. A DETERMINAÇÃO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO CONFORME AS PRESCRIÇÕES MÉDICAS REFERE-SE ÀS PRESCRIÇÕES JÁ CONSTANTES DOS AUTOS E NÃO IMPLICA AUTORIZAÇÃO AUTOMÁTICA PARA PROCEDIMENTOS FUTUROS.
10. EMBORA A EMPRESA PATROCINADORA EFETUE OS DESCONTOS EM FOLHA, CABE À OPERADORA APURAR AS UTILIZAÇÕES E TRANSMITIR OS RESPECTIVOS DADOS DE COPARTICIPAÇÃO PARA FATURAMENTO, DEVENDO AJUSTAR ESSAS INFORMAÇÕES ANTES DO ENVIO, NÃO SENDO SUFICIENTE A ALEGAÇÃO DE QUE O DESCONTO MATERIAL É REALIZADO POR TERCEIRO PARA AFASTAR SUA RESPONSABILIDADE PELAS PROVIDÊNCIAS QUE LHE COMPETEM.
11. O JULGAMENTO DO MÉRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO SUBSTITUI A DECISÃO MONOCRÁTICA E ACARRETA A PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO DO AGRAVO INTERNO.
IV. DISPOSITIVO:
11. AGRAVO IMPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
TESE DE JULGAMENTO:
1. A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EM PLANO DE SAÚDE É VÁLIDA, DESDE QUE SUA APLICAÇÃO NÃO IMPONHA FINANCIAMENTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO PELO BENEFICIÁRIO NEM CONSTITUA FATOR RESTRITIVO SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE.
2. A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PODE TER O DESEMBOLSO MENSAL LIMITADO AO VALOR DA MENSALIDADE INDIVIDUAL DO BENEFICIÁRIO.
3. A LIMITAÇÃO DO DESEMBOLSO MENSAL DEVE CONSIDERAR INDIVIDUALMENTE A MENSALIDADE DE CADA BENEFICIÁRIO QUANDO HOUVER MÚLTIPLOS USUÁRIOS COM UTILIZAÇÕES E CONTRAPRESTAÇÕES DISTINTAS.
4. A TUTELA DE URGÊNCIA QUE ASSEGURA TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÕES MÉDICAS CONSTANTES DOS AUTOS NÃO AUTORIZA AUTOMATICAMENTE A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS FUTUROS NÃO ABRANGIDOS PELA DETERMINAÇÃO JUDICIAL.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS:
CPC, ART. 300, CAPUT; LEI Nº 9.656/1998, ART. 16, VIII; RN-ANS Nº 465/2022, ART. 19, II, “B”.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA:
STJ, RESP Nº 2.001.108/MT, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 03.10.2023, DJE 09.10.2023; STJ, RESP Nº 2.177.739/MT, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 09.02.2026, DJEN 13.02.2026.