Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE DIABÉTICO. CURATIVO VAC. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA. POSTERIOR DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO. PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TEMA 1.365 DO STJ AFASTADO. INDENIZAÇÃO DE R$ 10.000,00. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. APELAÇÃO INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTES OS PEDIDOS DE COBERTURA DE TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA, MEDIANTE CURATIVO VAC, E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. O AUTOR, PORTADOR DE DIABETES E DE GRAVE LESÃO NO TENDÃO DE AQUILES, SUSTENTA A ILEGALIDADE DA RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR SEU MÉDICO ASSISTENTE.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2. DISCUTE-SE: (I) A LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, (II) A REPERCUSSÃO DE SUA POSTERIOR DESNECESSIDADE SOBRE O PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E (III) A CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3. AOS PLANOS DE SAÚDE ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO NÃO SE APLICA O CDC, CONFORME A SÚMULA 608, DO STJ, CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DAS NORMAS DE RESPONSABILIDADE CIVIL PREVISTAS NO CÓDIGO CIVIL.
4. A TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA ENCONTRA PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, CUJA DUT Nº 148 ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA PACIENTES COM ÚLCERA DE PÉ DIABÉTICO CLASSIFICADA EM GRAU IGUAL OU SUPERIOR A 3 DE WAGNER.
5. A NEGATIVA DE COBERTURA, FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DESSE REQUISITO, MOSTROU-SE INJUSTIFICADA, UMA VEZ QUE O LAUDO MÉDICO ATESTOU A LESÃO CLASSIFICADA NO GRAU 3 DE WAGNER.
6. A POSTERIOR EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO, QUE TORNOU DESNECESSÁRIA A IMPLANTAÇÃO DO CURATIVO VAC, NÃO LEGITIMA A RECUSA ANTERIOR, MAS ACARRETA A PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER, IMPONDO SUA EXTINÇÃO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO.
7. CONFORME A ORIENTAÇÃO FIRMADA NO TEMA 1.365 DO STJ, A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA NÃO GERA AUTOMATICAMENTE DANO MORAL. NO CASO, ENTRETANTO, A GRAVIDADE DA LESÃO, AS CONDIÇÕES CLÍNICAS DO PACIENTE E A RESISTÊNCIA INJUSTIFICADA AO CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO EVIDENCIAM SOFRIMENTO ADICIONAL QUE ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.
8. A INDENIZAÇÃO DE R$ 10.000,00 MOSTRA-SE ADEQUADA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS, OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
9. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO PARA EXTINGUIR, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, O PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, EM RAZÃO DA PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL, E CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 POR DANOS MORAIS, COM ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO E JUROS MORATÓRIOS DESDE A CITAÇÃO. INVERTIDOS OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS, COM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇÃO.
_TESES DE JULGAMENTO_: 1. A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPRESSAMENTE PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS É INJUSTIFICADA QUANDO DEMONSTRADO O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CLÍNICOS EXIGIDOS. 2. A POSTERIOR DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ACARRETA A PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE PROCESSUAL QUANTO À OBRIGAÇÃO DE FAZER, SEM AFASTAR A ILICITUDE DA RECUSA ANTERIOR. 3. A RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA, ASSOCIADA A CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS DE SOFRIMENTO RELEVANTE, CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DO TEMA 1.365 DO STJ.
_DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS_: LEI Nº 9.656/1998; RN ANS Nº 465/2021, DUT Nº 148; CÓDIGO CIVIL, ARTS. 186, 187, 389, PARÁGRAFO ÚNICO, 406, § 1º, 422 E 927; CPC, ARTS. 485, VI, E 493.
_JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA_: STJ, SÚMULA 608; STJ, TEMA REPETITIVO 1.365; TJRJ, APELAÇÃO Nº 0886826-51.2024.8.19.0001, REL. DES. FERNANDO CERQUEIRA CHAGAS, 20ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 15/05/2025.