Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Teresópolis 3ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis Rua Carmela Dutra, 678, 4º Andar, Agriões, TERESÓPOLIS - RJ - CEP: 25963-140 SENTENÇA Processo:0813938-64.2025.8.19.0061 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JARLITA MARIA PINHEIRO CARNEIRO RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE 1.Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada porJARLITA MARIA PINHEIRO CARNEIROem face deUNIMED DE NOVA FRIBURGO - SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA., por meio da qual requereu, em sede de tutela de urgência, seja a Ré compelida a custear seu tratamento médico indicado, sob pena de multa diária. Ao final, pretende obter a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 40.000,00, além dos ônus sucumbenciais. 2.Narra a autora que é beneficiária de plano privado de assistência à saúde administrado pela ré, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. 3.Afirma ser pessoa idosa, portadora de enfermidades cardiovasculares e de outras comorbidades relevantes, necessitando submeter-se ao procedimento denominado oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo, indicado por seu médico assistente para prevenção de acidente vascular encefálico. 4.Sustenta que a intervenção foi prescrita em razão do elevado risco tromboembólico e das dificuldades relacionadas à manutenção da terapia anticoagulante convencional, circunstâncias que tornariam necessária a adoção de alternativa terapêutica adequada à sua condição clínica. 5.Alega que, apesar da indicação médica e da urgência do tratamento, a operadora recusou a autorização administrativa, deixando de assegurar a assistência necessária à preservação de sua saúde. 6.Aduz que a negativa é abusiva, por contrariar a finalidade do contrato de assistência médica, as disposições da legislação consumerista e o direito à obtenção de tratamento adequado para enfermidade abrangida pela cobertura contratual. 7.Argumenta que a conduta da ré agravou sua situação de vulnerabilidade, ocasionando sofrimento e insegurança diante da possibilidade de ocorrência de evento cerebrovascular grave, razão pela qual entende configurado dano moral indenizável. 8.A petição inicial, de ID 251829069, foi instruída com documentos pessoais, elementos relacionados à contratação, documentação médica, registros da solicitação administrativa e documentos destinados a demonstrar a necessidade do procedimento e a resistência da operadora. 9.Pelo despacho de ID 253091428, foram determinados esclarecimentos e complementação documental, inclusive quanto aos fundamentos técnicos e regulatórios relacionados à cobertura pretendida. 10.A autora manifestou-se no ID 254252234, apresentando documentos complementares. 11.A decisão de ID 255485306 deferiu a gratuidade de justiça à autora e concedeu a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento indicado pelo médico assistente, incluindo os materiais necessários à sua realização. Na mesma oportunidade, foi deferida a inversão do ônus da prova. 12.Regularmente citada, a ré apresentou contestação de ID 262067501, na qual sustenta que a cobertura dos procedimentos médicos deve observar as disposições da Lei nº 9.656/1998, o contrato celebrado e as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 13.Reconhece que o procedimento de fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo se encontra previsto no rol da ANS, mas argumenta que sua cobertura obrigatória está condicionada ao preenchimento dos critérios clínicos estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 166. 14.Afirma que a auditoria médica interna identificou insuficiência mitral moderada, aumento importante do átrio esquerdo e hipertensão arterial pulmonar, concluindo que a fibrilação atrial apresentada pela autora seria de origem valvar, circunstância que afastaria o enquadramento na referida diretriz. 15.A defesa reconhece a justificativa clínica apresentada para a prescrição do procedimento, relacionada à impossibilidade de manutenção da anticoagulação oral em razão de sangramento recente e de elevado risco tromboembólico. Sustenta, contudo, que tais circunstâncias não autorizariam o afastamento dos requisitos regulamentares, negando a existência de ato ilícito e de dano moral indenizável. Requer a improcedência dos pedidos. 16.A autora apresentou réplica de ID 262361194, impugnando os argumentos defensivos e reiterando a necessidade médica do procedimento, a abusividade da negativa administrativa e os pedidos formulados na inicial. Informou, ainda, que a intervenção já havia sido realizada após a concessão da tutela de urgência. 17.A ré interpôs o Agravo de Instrumento nº 0006539-69.2026.8.19.0000 contra a decisão concessiva da tutela. O recurso foi apreciado pela 17ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, sob relatoria do Desembargador Wilson do Nascimento Reis, tendo sido conhecido e desprovido, conforme acórdão de ID 274697982. 18.No julgamento, o Tribunal examinou a controvérsia relativa à cobertura do procedimento, inclusive a argumentação da operadora fundada na DUT nº 166, e manteve a tutela de urgência diante da indicação médica fundamentada, da gravidade do quadro clínico e do risco relacionado ao adiamento do tratamento. 19.Pelo pronunciamento de ID 276854422, este Juízo tomou ciência do resultado do recurso e determinou o prosseguimento do feito, com manifestação das partes sobre a produção de provas. 20.A parte autora, no ID 277228216, informou não possuir outras provas a produzir, requerendo o julgamento do processo. A ré, por sua vez, manifestou desinteresse na produção de outras provas, conforme ID 278672555. 21.Posteriormente, foi determinada a remessa dos autos ao Ministério Público, conforme ID 299147865, que informou não identificar hipótese legal de intervenção obrigatória, nos termos do art. 178 do Código de Processo Civil (ID 309681784). 22.É o relatório. Decido. 23.O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 24.A controvérsia encontra-se suficientemente delimitada pelas alegações das partes e pelos documentos produzidos, especialmente os relatórios médicos relacionados à indicação do procedimento, os registros da negativa administrativa e o parecer de auditoria apresentado pela operadora. 25.Ambas as partes tiveram oportunidade de se manifestar sobre a instrução e declararam expressamente não pretender produzir outras provas, conforme IDs 277228216 e 278672555. 26.Embora a demanda envolva questão médica, a existência de divergência entre a prescrição do profissional assistente e a conclusão da auditoria interna da operadora não impõe, automaticamente, a realização de perícia judicial. 27.Nos termos dos arts. 370 e 371 do CPC, compete ao magistrado avaliar a necessidade de outras provas e formar seu convencimento mediante apreciação fundamentada dos elementos constantes dos autos. 28.No caso, a documentação permite identificar a enfermidade, a finalidade do procedimento, as circunstâncias clínicas que motivaram a prescrição e o fundamento específico da negativa administrativa, sendo possível solucionar a controvérsia mediante exame conjunto desses elementos e da legislação aplicável. 29.Não se mostra necessária, portanto, a realização de outras diligências probatórias, especialmente diante da manifestação das partes pelo encerramento da instrução e da existência de documentação suficiente para a apreciação da pretensão deduzida. 30.A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se às disposições da Lei nº 8.078/1990. 31.Nesse sentido, dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, ressalvados aqueles administrados por entidades de autogestão. 32.Incidem, assim, os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da proteção da legítima confiança do consumidor, bem como as disposições dos arts. 6º, 14, 47 e 51 do CDC. 33.A interpretação do contrato deve considerar sua finalidade assistencial, sem desconsiderar, contudo, os limites legais e regulatórios legitimamente estabelecidos para a cobertura médico-hospitalar. 34.A controvérsia principal consiste em determinar se a negativa de cobertura do procedimento de oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo encontra justificativa suficiente na alegação de que a autora não preencheria os critérios da Diretriz de Utilização nº 166 da ANS. 35.Inicialmente, cumpre registrar que o procedimento foi incorporado ao rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pela Resolução Normativa nº 606/2024, com vigência a partir de 1º de julho de 2024, encontrando-se associado à DUT nº 166. 36.Portanto, não se trata de procedimento inteiramente ausente do rol, mas de intervenção contemplada pela regulamentação setorial, cuja cobertura obrigatória se encontra vinculada a critérios clínicos específicos. 37.A distinção possui relevância para a apreciação da argumentação fundada na ADI nº 7.265/DF, julgada pelo Supremo Tribunal Federal em 18 de setembro de 2025, na qual foram estabelecidos parâmetros para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no rol da ANS. 38.A hipótese em julgamento apresenta particularidade diversa, pois o procedimento consta do rol regulatório, residindo a controvérsia na incidência das condições estabelecidas em diretriz de utilização. 39.Isso não autoriza o afastamento automático da DUT nº 166. Seus critérios devem ser examinados e confrontados com a documentação clínica individualizada, observadas a legislação de regência, a finalidade assistencial do contrato e a jurisprudência aplicável. 40.A DUT nº 166 (ID 261134636) estabelece cobertura obrigatória para o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo em pessoas com fibrilação atrial não valvar, com risco moderado ou elevado de acidente vascular cerebral, mensurado por escore CHADS-VASc igual ou superior a 2, e contraindicação permanente e irreversível à anticoagulação prolongada, nas condições especificadas pela norma. 41.A diretriz também prevê que a contraindicação seja atestada por pelo menos duas das seguintes especialidades médicas: hematologia, neurologia e cardiologia. 42.No caso concreto, a documentação médica de IDs 251829080 e 251829081 demonstra que a autora, então com 75 anos, apresentava quadro cardiovascular complexo, incluindo fibrilação atrial, doença pulmonar obstrutiva crônica avançada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, hipertensão arterial e diabetes mellitus. 43.O relatório médico de ID 251829080 registra escore CHADS-VASc igual a 7, indicativo de risco tromboembólico expressivamente elevado, superior ao patamar mínimo previsto na regulamentação. 44.O mesmo documento descreve histórico de sangramento gastrointestinal, com investigação médica e dificuldades relacionadas à manutenção da anticoagulação oral, circunstâncias consideradas relevantes pelo profissional assistente para a escolha de alternativa terapêutica destinada à prevenção de evento cerebrovascular. 45.A solicitação médica de ID 251829081, datada de 27/11/2025, indica expressamente a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo, mediante utilização de dispositivo específico, apresentando justificativa clínica vinculada ao risco de acidente vascular cerebral e às limitações do tratamento anticoagulante. 46.Assim, a indicação médica não se apresenta isolada ou desacompanhada de fundamentos, estando apoiada em elementos clínicos individualizados, especialmente o elevado risco tromboembólico e o histórico de sangramento. 47.A ré, por sua vez, sustenta que a autora seria portadora de fibrilação atrial de origem valvar, conclusão extraída de parecer de auditoria que identificou insuficiência mitral moderada, aumento importante do átrio esquerdo e hipertensão arterial pulmonar, conforme documentos de IDs 261134639 e 262067501. 48.O parecer administrativo constitui elemento probatório relevante, mas não possui presunção absoluta de acerto nem prevalência automática sobre a justificativa apresentada pelo médico assistente. 49.A existência de insuficiência mitral moderada e de alterações estruturais cardíacas não demonstra, por si só, que a fibrilação atrial deva ser classificada como valvar para todos os fins clínicos e regulatórios. 50.A distinção entre alterações valvares cardíacas e as condições que justificam determinadas restrições terapêuticas demanda apreciação técnica contextualizada. A mera presença de insuficiência mitral não permite, isoladamente, equiparar o quadro às situações de estenose mitral significativa ou de prótese valvar mecânica. 51.Não se pretende, com essa observação, substituir a avaliação médica por conclusão judicial autônoma. O que se verifica é que a fundamentação da auditoria não demonstrou suficientemente a correspondência entre os achados cardíacos descritos e a contraindicação clínica do procedimento indicado à autora. 52.Também não se identifica, na documentação examinada, demonstração inequívoca de todos os requisitos formais da DUT nº 166, especialmente quanto à caracterização da contraindicação à anticoagulação como permanente e irreversível e à sua certificação específica por profissionais de duas das especialidades médicas indicadas na norma. 53.A ausência dessa demonstração deve ser expressamente considerada, pois não seria juridicamente adequado afirmar o preenchimento integral da diretriz sem suporte documental correspondente. 54.Todavia, o não preenchimento formal de todos os critérios da DUT não encerra, necessariamente, a apreciação judicial da cobertura assistencial. Cumpre verificar se, nas circunstâncias concretas, a aplicação restritiva da diretriz se mostra compatível com a necessidade médica demonstrada, a finalidade do contrato e os parâmetros jurisprudenciais relativos ao afastamento excepcional de limitações regulatórias. 55.No caso, a indicação médica apresenta fundamento individualizado, relacionado à prevenção de evento cerebrovascular grave em paciente com risco tromboembólico muito elevado e dificuldade documentada de manutenção da anticoagulação oral. 56.A operadora reconhece, inclusive na contestação de ID 262067501, a justificativa clínica da prescrição fundada no histórico de sangramento e no elevado escore de risco, concentrando sua resistência na classificação da fibrilação atrial como valvar e no consequente afastamento da cobertura obrigatória. 57.Não foi apresentada demonstração técnica suficientemente individualizada de que o procedimento indicado seria inadequado ou inseguro para a autora, tampouco foram esclarecidas, de forma convincente, as razões pelas quais as alterações cardíacas descritas impediriam a intervenção na situação clínica documentada. 58.Também não se demonstrou concretamente a existência de alternativa terapêutica igualmente adequada e segura para a paciente, considerada a dificuldade de manutenção da anticoagulação oral apontada pelo médico assistente. 59.A análise do conjunto probatório deve observar, ainda, a inversão do ônus da prova anteriormente deferida na decisão de ID 255485306, sem dispensar a autora da demonstração mínima dos fatos constitutivos de seu direito. 60.A autora apresentou prova da relação contratual, da enfermidade, da indicação médica fundamentada, do risco clínico e da negativa administrativa. A ré, embora tenha apresentado justificativa regulatória, não demonstrou de maneira suficientemente convincente a inadequação do tratamento prescrito nem a disponibilidade de alternativa concretamente segura para a situação individualizada. 61.Não se está, portanto, a afirmar que toda prescrição médica prevalece necessariamente sobre a regulamentação da ANS, ou que seus requisitos possam ser desconsiderados de maneira genérica. A solução decorre da apreciação específica do conjunto documental, da insuficiência da justificativa técnica apresentada pela operadora e da possibilidade, admitida pela jurisprudência, de afastamento excepcional de restrições de utilização quando sua incidência inviabiliza tratamento clinicamente necessário. 62.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite que as Diretrizes de Utilização da ANS não sejam aplicadas de forma automática a ponto de impedir tratamento assistencial clinicamente necessário, desde que a solução encontre suporte nas particularidades do caso concreto. 63.Nesse sentido, destaca-se o REsp nº 2.037.616/SP, da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, relatora originária Ministra Nancy Andrighi e relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 24/04/2024, DJe de 08/05/2024. 64.No referido julgamento, o STJ reconheceu que as Diretrizes de Utilização devem atuar como instrumentos de organização da assistência à saúde suplementar, não podendo sua função restritiva impedir, de maneira injustificada, técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas necessárias ao paciente, especialmente quando demonstradas a inadequação das opções convencionais e a eficácia do tratamento indicado. 65.Embora o precedente tenha examinado contexto terapêutico distinto, sua orientação é pertinente à interpretação das diretrizes regulatórias e à necessidade de evitar aplicação descontextualizada de critérios administrativos. 66.Mais recentemente, a Terceira Turma do STJ, no AgInt no REsp nº 2.218.051/SP, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, julgado em sessão virtual de 24/02/2026 a 02/03/2026, reafirmou a orientação relativa à impossibilidade de utilização automática das Diretrizes de Utilização para afastar a cobertura de procedimento previsto no rol da ANS e clinicamente indicado. 67.A orientação jurisprudencial não dispensa o exame da efetiva necessidade do tratamento nem autoriza o afastamento indistinto de critérios técnicos, mas recomenda que a regulamentação seja interpretada à luz das particularidades clínicas demonstradas e da finalidade assistencial da cobertura contratada. 68.No âmbito do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, merece destaque o Agravo de Instrumento nº 0100334-66.2025.8.19.0000, relatado pelo Desembargador Sérgio Wajzenberg, julgado pela 7ª Câmara de Direito Privado em 25/11/2025, citado no acórdão proferido no presente processo. 69.Naquele julgamento, o Tribunal apreciou controvérsia envolvendo oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo e aplicação da DUT nº 166, atribuindo relevância à indicação médica fundamentada e ao risco clínico relacionado ao adiamento do tratamento. 70.Embora as particularidades clínicas daquele processo não sejam integralmente coincidentes com as destes autos, o precedente oferece orientação pertinente à necessidade de avaliação individualizada da cobertura assistencial. 71.Especial relevância possui o acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0006539-69.2026.8.19.0000, interposto pela própria ré contra a tutela concedida nestes autos. 72.Naquela oportunidade, a 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ examinou a controvérsia relativa à cobertura e manteve a decisão que determinou o custeio do procedimento, reconhecendo a relevância da indicação médica, a gravidade do quadro clínico e o risco à saúde da paciente. 73.O acórdão de ID 274697982 consignou que os documentos médicos de IDs 251829080 e 251829081 evidenciavam a necessidade do procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, diante das enfermidades apresentadas pela beneficiária. 74.A decisão recursal foi proferida em cognição sumária, razão pela qual não substitui o julgamento definitivo do mérito. Entretanto, seus fundamentos constituem elemento relevante de coerência decisória, especialmente porque a objeção relativa à DUT nº 166 já havia sido apresentada pela operadora. 75.Encerrada a instrução, o exame conjunto dos documentos médicos, da justificativa administrativa e dos fundamentos jurídicos permite concluir que, nas circunstâncias específicas demonstradas, a recusa de cobertura não se mostrou suficientemente justificada. 76.A aplicação da regulamentação da ANS deve observar sua finalidade de assegurar assistência adequada, não podendo converter-se, diante da insuficiência da justificativa técnica apresentada e das particularidades clínicas comprovadas, em obstáculo desproporcional à realização do tratamento indicado para prevenção de evento cerebrovascular grave. 77.Por conseguinte, deve ser reconhecida a obrigação da ré de custear o procedimento de oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo prescrito à autora, confirmando-se a tutela de urgência anteriormente concedida. 78.A informação de que a intervenção já teria sido realizada, apresentada na réplica de ID 262361194, não conduz à extinção do processo por perda superveniente do interesse de agir. 79.O cumprimento de tutela provisória não equivale, por si só, à satisfação definitiva e incontroversa da pretensão, subsistindo interesse na confirmação judicial da obrigação e no exame do pedido indenizatório. 80.Passo à análise dos danos morais. 81.A autora pretende indenização de R$ 40.000,00, sustentando que a negativa de cobertura de procedimento necessário à preservação de sua saúde ocasionou sofrimento, angústia e insegurança em contexto de especial vulnerabilidade. 82.A responsabilidade civil da operadora deve ser examinada à luz dos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil e do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, observados os pressupostos da reparação extrapatrimonial. 83.O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo nº 1.365, nos REsp nº 2.197.574/SP e nº 2.165.670/SP, pela Segunda Seção, em 11/03/2026, firmou entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido. 84.Segundo a orientação vinculante, é necessária a presença de elementos adicionais capazes de demonstrar repercussão extrapatrimonial relevante, que ultrapasse os dissabores ordinários decorrentes do inadimplemento contratual. 85.Assim, o reconhecimento da abusividade da negativa não conduz automaticamente à condenação indenizatória, impondo-se o exame individualizado das circunstâncias efetivamente demonstradas. 86.No caso concreto, a recusa ocorreu em contexto de indicação médica de procedimento destinado à prevenção de acidente vascular encefálico, diante de quadro cardiovascular complexo, risco tromboembólico elevado e limitações relacionadas ao tratamento anticoagulante convencional. 87.Os documentos de IDs 251829080 e 251829081 demonstram que a autora apresentava risco tromboembólico expressivo, registrado por escore CHADS-VASc igual a 7, associado a histórico de sangramento gastrointestinal e dificuldade de manutenção da anticoagulação oral. 88.Essas circunstâncias conferiam especial gravidade à recusa administrativa, pois a controvérsia não envolvia tratamento eletivo de conveniência, mas intervenção indicada para reduzir risco de evento cerebrovascular potencialmente incapacitante ou fatal. 89.A autora, pessoa idosa, encontrava-se em situação de acentuada vulnerabilidade clínica e teve frustrada administrativamente a obtenção de tratamento considerado urgente, sendo necessário recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a assistência prescrita. 90.A urgência e a necessidade da intervenção foram reconhecidas na decisão concessiva da tutela de ID 255485306 e consideradas pela 17ª Câmara de Direito Privado do TJRJ no julgamento do Agravo de Instrumento nº 0006539-69.2026.8.19.0000, conforme acórdão de ID 274697982. 91.Não se desconhece que os autos não contêm prova específica de agravamento psicológico diagnosticado em consequência da negativa, tampouco demonstração de sequelas clínicas decorrentes do atraso na autorização. 92.Entretanto, a demonstração do dano moral não exige, necessariamente, diagnóstico psiquiátrico ou prova documental direta do sofrimento, sendo admissível que sua existência seja reconhecida mediante inferência fundamentada a partir de circunstâncias objetivas suficientemente graves. 93.Na hipótese, a conjugação entre a recusa administrativa, o risco documentado de evento cerebrovascular grave, a dificuldade de manutenção da anticoagulação e a necessidade de obtenção de ordem judicial para viabilizar intervenção considerada urgente permite reconhecer repercussão emocional que ultrapassa a frustração ordinária decorrente do descumprimento contratual. 94.O sofrimento indenizável não é presumido exclusivamente da negativa de cobertura, mas extraído das condições concretas em que ocorreu, nas quais a paciente se viu privada da autorização de tratamento destinado à prevenção de evento grave, em situação de risco individualizado à própria saúde. 95.A conclusão é compatível com a orientação firmada no Tema Repetitivo nº 1.365 do STJ, que não exclui a reparação em situações nas quais circunstâncias adicionais, como risco à vida e repercussão relevante sobre a segurança e a tranquilidade do paciente, evidenciem lesão extrapatrimonial. 96.Também deve ser considerada a Súmula nº 339 do TJRJ, segundo a qual a recusa indevida ou injustificada de cobertura financeira de tratamento médico pode ensejar reparação moral, interpretação que deve ser harmonizada com a orientação vinculante posteriormente estabelecida pelo STJ. 97.Configurado o dano extrapatrimonial, passa-se à fixação do valor da reparação. 98.O arbitramento deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da lesão, as circunstâncias concretas da conduta, a extensão do abalo experimentado e a necessidade de evitar tanto o enriquecimento sem causa quanto a fixação de quantia meramente simbólica. 99.A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça oferece parâmetros concretos para a fixação de indenização no valor de R$ 10.000,00 em hipóteses de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico acompanhada de circunstâncias agravantes. 100.Nesse sentido, destaca-se o AREsp nº 2.583.097/MA, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, julgado em 16/03/2026, DJEN de 23/03/2026, no qual foi mantida indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em demanda envolvendo recusa indevida de fornecimento de material cirúrgico necessário ao tratamento de paciente com grave patologia cardíaca. 101.Naquele julgamento, considerou-se especialmente que a negativa de cobertura agravou a aflição psicológica e a angústia da beneficiária, que se encontrava em situação de urgência, circunstâncias que justificaram a manutenção do montante indenizatório. 102.O precedente apresenta pertinência com a situação em exame, especialmente quanto à natureza cardiovascular da enfermidade, à necessidade de intervenção médica e à repercussão da negativa sobre a segurança e a tranquilidade da beneficiária. 103.A utilização do precedente como parâmetro de arbitramento não afasta a necessidade de demonstração individualizada do dano, exigida pelo Tema Repetitivo nº 1.365, tampouco implica identidade absoluta entre as circunstâncias clínicas dos casos. 104.No presente processo, a indenização deve considerar a urgência do procedimento, a finalidade preventiva da intervenção, o risco relacionado ao adiamento e a necessidade de judicialização para obtenção da cobertura. 105.Por outro lado, não há demonstração suficiente de agravamento clínico efetivo, sequelas permanentes ou outras consequências extraordinárias diretamente decorrentes da negativa que justifiquem a fixação da reparação no montante integral de R$ 40.000,00 pretendido na inicial. 106.Consideradas essas circunstâncias, bem como o parâmetro jurisprudencial mencionado, reputo adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 107.O valor mostra-se proporcional à gravidade da situação demonstrada, suficiente para compensar a lesão extrapatrimonial reconhecida e compatível com os critérios do art. 944 do Código Civil, sem representar enriquecimento sem causa. 108.O arbitramento da indenização em quantia inferior à postulada não caracteriza julgamento extra ou ultra petita, pois permanece compreendido nos limites objetivos do pedido formulado, em observância aos arts. 141 e 492 do CPC. 109.Quanto aos consectários legais, a correção monetária da indenização por danos morais incide a partir do arbitramento, conforme Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça. 110.Tratando-se de responsabilidade decorrente de relação contratual, os juros moratórios incidem desde a citação, observada a disciplina legal aplicável. 111.Considerando a vigência da Lei nº 14.905/2024, a atualização deverá observar o IPCA como índice de correção monetária e a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, correspondente à Selic deduzida do índice de atualização monetária, segundo a metodologia oficial aplicável, vedada a duplicidade de encargos. 112.Deverá ser observada, ainda, a regra do art. 406, (sec) 3º, do Código Civil, segundo a qual eventual resultado negativo da taxa legal será considerado igual a zero para efeito de cálculo dos juros no período de referência. 113.Quanto à sucumbência, o acolhimento do pedido de cobertura assistencial e o reconhecimento do direito à reparação moral, ainda que esta tenha sido arbitrada em montante inferior ao pretendido, justificam a imposição integral dos ônus sucumbenciais à ré. 114.Nos termos da Súmula nº 326 do STJ, a condenação em indenização por danos morais em valor inferior ao postulado não implica sucumbência recíproca. 115.A base de cálculo dos honorários advocatícios deve refletir o proveito econômico obtido pela parte vencedora, abrangendo tanto a condenação pecuniária quanto o conteúdo econômico da obrigação de fazer reconhecida judicialmente. 116.Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, no REsp nº 2.230.435/DF, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 08/06/2026, DJEN de 11/06/2026, reconheceu que, nas demandas envolvendo cobertura de tratamento médico cumulada com indenização por danos morais, a base de cálculo dos honorários deve compreender o somatório do valor da reparação moral e do custo do tratamento cuja cobertura foi reconhecida. 117.A obrigação de fazer consistente no custeio de procedimento médico possui conteúdo econômico mensurável, não sendo adequado desconsiderá-lo na apuração da verba honorária quando houver elementos que permitam sua quantificação. 118.No caso, o documento de ID 261134637 apresenta demonstrativo relacionado à autorização dos materiais necessários ao procedimento, com valor indicado de R$ 45.058,00. 119.Esse documento constitui elemento relevante para a apuração do conteúdo econômico da obrigação de fazer, mas não demonstra, por si só, o custo integral efetivamente suportado pela operadora, considerando a possibilidade de despesas médicas e hospitalares adicionais. 120.Dessa forma, a base de cálculo dos honorários deverá compreender o valor da indenização por danos morais e o custo efetivo do tratamento cuja cobertura foi reconhecida, a ser apurado, se necessário, em liquidação de sentença, mediante documentação idônea, evitando-se a duplicidade de parcelas. 121.Diante do exposto,JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, com arbitramento da indenização por danos morais em valor inferior ao postulado, e RESOLVO O MÉRITO, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a)CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIAanteriormente concedida no ID 255485306, tornando definitiva a obrigação da ré de autorizar e custear integralmente o procedimento deOCLUSÃO PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO, conforme prescrito pelo médico assistente da parte autora, incluindo os materiais necessários à sua realização, nos limites do tratamento objeto desta demanda, preservados os efeitos da tutela anteriormente deferida; b)CONDENAR A RÉ AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir desta sentença, conforme Súmula nº 362 do STJ, e de juros moratórios desde a citação, calculados segundo a taxa legal prevista no art. 406 do Código Civil, na redação conferida pela Lei nº 14.905/2024, observada a metodologia oficial aplicável e vedada a duplicidade de atualização. 122.Considerando o acolhimento das pretensões de cobertura assistencial e de reparação moral,CONDENO A RÉ AO PAGAMENTO DAS CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS, BEM COMO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora, compreendido pelo somatório do valor da indenização por danos morais e do custo do procedimento médico cuja cobertura foi reconhecida judicialmente, este último a ser apurado, se necessário, em liquidação de sentença, observados os elementos documentais dos autos e vedada a duplicidade de parcelas, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do CPC e da orientação firmada pelo STJ no REsp nº 2.230.435/DF 123.Não há sucumbência recíproca pelo simples fato de a indenização por danos morais ter sido fixada em valor inferior ao requerido, conforme Súmula nº 326 do STJ. 124.Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, procedam-se às anotações e baixas cabíveis, observadas as cautelas de praxe. 125.Publique-se. Registre-se. Intimem-se. TERESÓPOLIS, 11 de novembro de 2026. MARCIO OLMO CARDOSO Juiz Titular
