Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina e-mail: - Fone: ( ) Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0828703-92.2023.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Abatimento proporcional do preço] AUTOR: M. L. L. D. N., K. L. D. C. L. D. N. REU: U. T. C. D. T. M. SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, indenização por danos morais e restituição de valores ajuizada por M. L. L. D. N. menor impúbere representada por sua genitora K. L. D. C. L. D. N., em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a petição inicial que a primeira requerente, nascida em 28 de setembro de 2018, contando com quatro anos de idade à época do ajuizamento, é beneficiária dependente de plano de saúde de segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e abrangência estadual perante a operadora demandada. Afirma que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), demandando intervenção terapêutica intensiva e multidisciplinar urgente prescrita por sua médica neuropediatra assistente. Destaca que o plano terapêutico individualizado estabeleceu a realização contínua de duas horas semanais de Psicologia sob a abordagem de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), duas horas semanais de Fonoaudiologia com método ABA, duas horas semanais de Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial de Ayres, duas horas semanais de Psicomotricidade, duas horas semanais de Psicopedagogia especializada, acompanhamento por Nutricionista especialista em seletividade alimentar em periodicidade mensal, bem como Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar por dez horas semanais e em ambiente escolar por vinte horas semanais (Id 41683915 e Id 41683927). Assevera que a genitora da infante realizou tentativas formais de busca de rede credenciada perante a operadora ré em abril de 2023, sem que obtivesse qualquer direcionamento ou resposta tempestiva a respeito da disponibilidade de profissionais devidamente capacitados, o que caracterizou recusa tácita e compeliu a família a custear os tratamentos na rede privada. Ao final, pugnou pela concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a fornecer ou custear integralmente o tratamento prescrito, sob pena de multa diária; a gratuidade da justiça; a inversão do ônus da prova; e, no mérito, a confirmação definitiva da tutela com a procedência dos pedidos para condenar a demandada na obrigação de fazer consistente no custeio integral do tratamento multidisciplinar, no ressarcimento de todas as despesas despendidas na rede particular desde a negativa e na reparação por danos morais. Por meio do despacho de Id 41792839, foi determinada a emenda da inicial para comprovação da alegada hipossuficiência financeira. A parte autora atendeu à determinação em Id 42937054, acostando contracheques e demonstrativos de despesas (Id 42937057). Em decisão interlocutória de Id 43021095, este juízo deferiu o benefício da gratuidade judiciária e concedeu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida diligenciasse o encaminhamento da autora para realização de todo o tratamento prescrito, respeitada a carga horária estabelecida pelos profissionais assistentes, no prazo de cinco dias, ou assumisse o pagamento direto perante as clínicas indicadas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), consolidada até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Devidamente intimada da liminar (Id 43258304), a parte autora peticionou em Id 44019007 noticiando o descumprimento da ordem judicial e pleiteando a aplicação das astreintes. Em resposta, este juízo proferiu decisão (Id 44095916) concedendo prazo de vinte e quatro horas para a demonstração do cumprimento integral, sob pena de constrição patrimonial via SISBAJUD. A operadora demandada apresentou contestação tempestiva no Id 44225688. Em sede preliminar, arguiu a ausência de documentos indispensáveis e falta de interesse de agir por inexistência de negativa administrativa formal, asseverando que a autora escolheu unilateralmente os prestadores particulares antes mesmo de esgotar as providências da operadora. No mérito, sustentou que possui rede credenciada própria e contratada com capacidade técnica para atender às demandas de saúde da menor; que o reembolso de despesas realizadas fora da rede deve observar estritamente a tabela praticada pelo produto contratado, nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998; que a cobertura irrestrita em clínicas particulares compromete o equilíbrio econômico, atuarial e o mutualismo contratual; que a atuação de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui índole pedagógica e educacional, extrapolando a natureza dos serviços de saúde; e que inexistiu ato ilícito capaz de configurar responsabilidade civil e danos morais. Ao final, pugnou pelo acolhimento da preliminar ou pela improcedência dos pedidos iniciais. No Id 44768217, a ré juntou comprovante de comunicação enviada à genitora da autora indicando prestadores para fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade e psicologia. O Ministério Público do Estado do Piauí apresentou parecer de mérito no Id 45780821, manifestando-se pela procedência dos pedidos autorais para fornecimento das terapias, reembolso integral e indenização por danos morais. A parte autora apresentou réplica à contestação (Id 46050443), rebatendo os argumentos defensivos, defendendo a configuração da negativa tácita, a necessidade premente de preservação do vínculo terapêutico já consolidado e a indispensabilidade do acompanhante terapêutico na ciência ABA. Intimadas para especificação probatória, a ré requereu a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus) e a juntada de laudos atualizados, enquanto o Ministério Público reiterou o parecer anterior. A operadora ré noticiou ainda impossibilidade de custear acompanhante terapêutico não certificada, ensejando manifestação da autora juntando comprovação de qualificação da profissional. Novas manifestações autorais informaram a persistência de inadimplemento quanto à figura do acompanhante terapêutico, requerendo execução de astreintes (Id 49308162 e Id 49950123). O pleito de consulta ao NatJus foi deferido no despacho de Id 54817612, restando o ato devolvido sem análise técnica em razão de normativa interna que veda atuação do órgão em litígios estritamente privados (Id 61053221). No Id 59486900, a demandante noticiou que a ré regularizou o pagamento da acompanhante terapêutica em 26 de junho de 2024, reiterando pleito de execução da multa pelo período de mora. No Id 76535399, sobreveio certidão de trânsito em julgado de acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0758236-23.2023.8.18.0000, no qual a 3ª Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Piauí negou provimento ao agravo interno da Unimed Teresina, mantendo a deserção do recurso contra a liminar. Realizada sessão de conciliação perante o CEJUSC de Teresina no dia 04 de junho de 2025, restou prejudicada a composição amigável em razão da ausência da autora (Id 77075735). No Id 84109875, foi proferida decisão de saneamento e organização do processo, que rejeitou a preliminar suscitada na defesa, reconheceu a relação de consumo com incidência do CDC, fixou os pontos controvertidos de fato e de direito e distribuiu o ônus probatório entre os litigantes, concedendo prazo para juntada de prova documental suplementar. Em cumprimento ao comando saneador, a parte autora acostou farta documentação médica e relatórios terapêuticos atualizados emitidos por toda a equipe multidisciplinar que a acompanha, incluindo neuropsicopedagoga, terapeuta ocupacional, psicóloga clínica, fonoaudióloga, psicomotricista e neuropediatra. A ré não produziu novas provas. Remetidos os autos ao M. P. E., o ilustre representante ministerial ratificou integralmente suas manifestações precedentes. Vieram os autos conclusos para julgamento. DECIDO. O processo tramitou regularmente, observando as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa, encontrando-se apto para julgamento definitivo de mérito, porquanto a matéria fática e de direito está suficientemente instruída pela farta prova documental acostada pelas partes, nos moldes do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Ressalta-se que a preliminar de ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação e carência de prova mínima, arguida pela operadora requerida em sua contestação, já foi expressamente examinada e rejeitada na decisão saneadora de Id 84109875. Contra o referido pronunciamento jurisdicional não houve a interposição de recurso idôneo, operando-se a preclusão consumativa sobre o tema. De todo modo, impende reiterar que a petição inicial veio satisfatoriamente instruída com os elementos materiais essenciais à compreensão da lide, demonstrando o liame contratual entre as partes, o diagnóstico detalhado da paciente, o laudo médico circunstanciado e o protocolo de requerimento administrativo prévio não respondido a tempo (Id 41683909, Id 41683914 e Id 41683917), preenchendo todos os requisitos dos artigos 319 e 320 do Código de Processo Civil. No tocante ao direito material aplicável, a relação jurídica estabelecida entre a usuária e a operadora de planos de saúde qualifica-se indubitavelmente como relação de consumo, figurando a autora como consumidora por equiparação e destinatária final dos serviços médico-hospitalares, enquanto a cooperativa médica se enquadra na condição de fornecedora de serviços, a teor dos artigos 2º e 3º da Lei Federal nº 8.078/1990. O entendimento encontra-se pacificado perante o Superior Tribunal de Justiça na redação consolidada da Súmula 608, segundo a qual as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor incidem plenamente sobre os contratos de plano de saúde privados, ressalvadas exclusivamente as entidades constituídas sob a modalidade de autogestão, hipótese que não se amolda à natureza jurídica de cooperativa médica de trabalho ostentada pela demandada. Nesse prisma, incide o princípio do diálogo das fontes entre o microssistema consumerista, as disposições da Lei Federal nº 9.656/1998 e os atos regulamentares emitidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa integração impõe a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor vulnerável (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor), reputando-se nulas de pleno direito aquelas disposições que coloquem o aderente em desvantagem exagerada, ameacem o objeto do pacto ou restrinjam direitos e obrigações fundamentais inerentes à própria preservação da vida e da saúde (artigo 51, inciso IV e parágrafo 1º, da Lei Consumerista). Diante da manifesta vulnerabilidade técnica, fática e econômica da parte autora perante a pessoa jurídica fornecedora, bem como da patente verossimilhança de suas alegações atestadas por corpo clínico qualificado, a distribuição da carga probatória opera-se sob o manto da facilitação da defesa dos direitos do consumidor, conforme o artigo 6º, inciso VIII, do CDC, confirmando-se a regra de julgamento já delineada no saneamento processual de Id 84109875. DO MÉRITO O cerne da controvérsia reside em aferir a obrigatoriedade de cobertura e custeio, pela operadora ré, de tratamento multidisciplinar intensivo individualizado sob abordagens específicas, compreendendo fonoaudiologia e psicologia pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA), terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, nutricionista e acompanhante terapêutico em âmbitos escolar e domiciliar, indicado para o desenvolvimento de menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. No plano probatório, restou fartamente demonstrado nos autos que a requerente, menor de idade impúbere, é pessoa com deficiência e apresenta diagnóstico formal de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), atualmente classificado no nível 3 de suporte (grave), associado a Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Os laudos neurológicos encartados aos autos, subscritos pela médica neuropediatra assistente, são categóricos ao prescrever a indispensabilidade do início e manutenção contínua de intervenções terapêuticas intensivas especializadas, atestando expressamente que a ausência ou interrupção do suporte acarreta risco iminente e irreparável de regressão cognitiva, perda de linguagem e prejuízo grave ao prognóstico funcional da infante. A cobertura assistencial básica dos planos privados de assistência à saúde encontra-se disciplinada no artigo 10 da Lei Federal nº 9.656/1998, o qual institui o plano-referência assegurando a cobertura de tratamentos de todas as patologias listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID). Havendo cobertura legal e contratual para o Transtorno do Espectro Autista, que compõe expressamente a referida classificação internacional, não compete à operadora selecionar de modo discricionário a modalidade, as técnicas terapêuticas ou a intensidade das sessões que devem ser ministradas à paciente. A orientação terapêutica é de soberana competência do médico e dos profissionais de saúde legalmente habilitados que prestam assistência direta ao paciente, sendo ilegítima qualquer interferência da operadora que pretenda restringir os meios necessários ao atingimento da finalidade contratual. A discussão acerca da abrangência do rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar restou pacificada com a edição da Lei Federal nº 14.454/2022, que alterou os parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 para fixar expressamente a natureza do rol como referência básica de cobertura. Em acréscimo normativo fundamental, a Resolução Normativa ANS nº 539/2022 inseriu o parágrafo 4º no artigo 6º da RN ANS nº 465/2021, tornando indiscutível a obrigação das operadoras de oferecerem cobertura integral para o tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, devendo assegurar atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, sem qualquer limitação quantitativa de sessões. Na hipótese vertente, as terapias prescritas pelo método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA) e a abordagem de Integração Sensorial de Ayres não ostentam caráter experimental, tratando-se de ciências do comportamento e recursos terapêuticos consagrados mundialmente por ampla evidência científica de alto nível, aptos a promover ganhos significativos em cognição, socialização e autonomia de crianças autistas, consoante atestado pelas notas técnicas da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), pelo Conselho Federal de Medicina e pelas diretrizes emanadas da própria ANS. Nesse contexto, a pretensão da operadora demandada em afastar o custeio do profissional Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar não merece prosperar. Como se extrai da prova técnica e da literatura médica e comportamental acostada aos autos, o acompanhante terapêutico na ciência ABA não se confunde com o profissional de apoio pedagógico ou tutor escolar regido pela legislação educacional (artigo 3º, parágrafo único, da Lei nº 12.764/2012). Trata-se, em verdade, de profissional de saúde capacitado que integra a equipe multiprofissional de neurorreabilitação, atuando como aplicador direto dos protocolos comportamentais no ambiente natural da criança para viabilizar a generalização de habilidades, o manejo de crises desregulatórias e o estímulo à sociabilização em situações reais de convivência. A prova documental superveniente carreada no Id 88226620 e Id 88227017 confirma, com precisão clínica, que a atuação conjunta e estruturada das terapeutas e da acompanhante terapêutica no ambiente escolar permitiu à menor Melissa avanços determinantes no comportamento de estudante, no controle inibitório, na ampliação de atenção, na comunicação expressiva e na capacidade de autorregulação emocional, reduzindo condutas disruptivas e estereotipias. Essa constatação evidencia que o acompanhamento terapêutico integra o tratamento médico global prescrito e, por essa razão, compõe a cobertura assistencial obrigatória devida pela ré. Constata-se, portanto, a irrecusável obrigação da demandada de garantir a cobertura integral de todo o plano terapêutico multidisciplinar prescrito em favor da menor, incluindo fonoaudiologia ABA, psicologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, nutricionista e acompanhante terapêutico escolar e domiciliar, devendo ser assegurada a continuidade dos serviços enquanto persistir a indicação médica fundamentada. Assentada a indispensabilidade e a amplitude da cobertura do tratamento multidisciplinar, cumpre fixar a dinâmica operacional para o adimplemento da obrigação de fazer imposta à operadora requerida, em perfeita harmonia com o regime legal da saúde suplementar e a proteção do consumidor vulnerável. A regra estruturante dos contratos de assistência à saúde reside na prestação dos serviços médico-hospitalares e terapêuticos prioritariamente por meio de rede própria ou credenciada da operadora contratada. Tal sistemática visa a assegurar a higidez financeira do fundo mútuo, permitindo o dimensionamento atuarial dos custos e a remuneração programada dos profissionais associados ou conveniados. O artigo 12, inciso VI, da Lei Federal nº 9.656/1998 estabelece, como diretriz, que o beneficiário utilize a rede assistencial posta à sua disposição pela operadora. Por conseguinte, a prestação dos serviços por clínicas e profissionais particulares, escolhidos livremente pela família fora da rede referenciada, não constitui um direito potestativo irrestrito do consumidor, devendo a cobertura dar-se, preferencialmente, na rede credenciada da ré, desde que esta comprove nos autos que dispõe de estabelecimentos e profissionais aptos a atender à totalidade das terapias, com a exata qualificação técnica prescrita e na intensidade horária preconizada pelo médico assistente. Ocorre que a operadora de saúde somente se desonera de arcar com o custeio em estabelecimentos particulares se comprovar, de forma cabal e concreta, a efetiva e tempestiva disponibilização de prestadores credenciados habilitados nos métodos prescritos, localizados no município de residência do beneficiário ou em localidade de fácil acesso que não inviabilize a continuidade do tratamento. Esse encargo probatório decorre da regra geral do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, robustecida pela inversão probatória conferida pelo artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Na hipótese vertente, a ré limitou-se a invocar genericamente a suficiência de sua rede e acostou, em fase ulterior ao ajuizamento, mensagens eletrônicas com indicações nominais abstratas de profissionais, sem demonstrar a existência de vagas imediatas, a compatibilidade de horários nem a capacitação técnica específica dos prestadores indicados para os métodos intensivos demandados. Além disso, restou incontroverso que a genitora da infante formulou pedido administrativo prévio de busca de rede em abril de 2023 perante os canais de atendimento da demandada, recebendo apenas pedidos protelatórios de espera em razão de alta demanda interna, sem qualquer indicação útil e tempestiva de prestadores credenciados. Essa inércia administrativa, ocorrida em momento pré-processual no qual a intervenção precoce de criança de tenra idade com autismo grave era premente, configurou verdadeira recusa tácita e legítima falha na prestação do serviço assistencial. Diante da urgência do quadro e da omissão da operadora em fornecer atendimento imediato, os genitores viram-se na contingência de contratar profissionais particulares às suas próprias expensas, assegurando que o desenvolvimento cognitivo e motor da filha não sofresse prejuízos irreversíveis. Nesse cenário de falha na prestação do serviço, ausência de prestadores habilitados em tempo hábil e omissão no cumprimento dos prazos regulamentares da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, não incide a limitação do reembolso aos valores previstos na tabela de preços praticada pelo plano de saúde, estipulada no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. A limitação tarifária aplica-se unicamente às situações de livre escolha voluntária do beneficiário em condições normais de atendimento. Todavia, quando o tratamento fora da rede ocorre por necessidade decorrente da indisponibilidade, insuficiência prática ou recusa indevida da operadora, o custeio ou ressarcimento decorre do inadimplemento contratual culposo e do princípio da reparação integral do dano material (artigos 389 e 402 do Código Civil e artigo 6º, inciso VI, do CDC). A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a inexecução contratual da operadora atrai a obrigação de reembolso integral das despesas suportadas pelo segurado com profissionais não credenciados: EMENTA: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). No mesmo sentido, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí assenta que a insuficiência prática da rede credenciada e a demora no atendimento impõem o reembolso integral: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE. MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência, julgou procedente o pedido para determinar o custeio integral de tratamento multidisciplinar intensivo para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, com ressarcimento integral das despesas após a (TJPI - APELAÇÃO CÍVEL - No 0800496-20.2022.8.18.0140 - Relator(a): AGRIMAR RODRIGUES DE ARAUJO - 3ª Câmara Especializada Cível - Data 01/06/2026). Desse modo, fixa-se o entendimento de que a execução da tutela específica deve ocorrer prioritariamente na rede credenciada da operadora requerida, desde que esta garanta atendimento imediato, integral e que cumpra exatamente a prescrição do médico assistente em termos de especialidades, métodos científicos e carga horária. Todavia, caso se verifique na fase de cumprimento ou no curso da execução qualquer falha, recusa, indisponibilidade ou insuficiência de vagas e profissionais habilitados na rede credenciada, a ré fica obrigada a garantir o custeio direto ou o reembolso integral das despesas efetuadas na rede particular, incluindo todas as quantias despendidas pela família desde a negativa pré-processual até a efetiva disponibilização de rede apta. No que concerne à pretensão indenizatória por danos morais formulada pela parte autora, no montante sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais), o pleito não comporta acolhimento, impondo-se a procedência apenas parcial dos pedidos vertidos na exordial. A configuração do dever de indenizar pressupõe a coexistência de ato ilícito, dano efetivo e nexo causal entre a conduta e o resultado lesivo, nos moldes dos artigos 186 e 927 do Código Civil e do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante a ilicitude da conduta da operadora de saúde ao omitir-se na indicação tempestiva de rede credenciada e ao resistir originariamente à cobertura do acompanhante terapêutico, o mero descumprimento contratual ou a existência de controvérsia jurídica em torno da interpretação de cláusulas e resoluções normativas não gera, por si só, dano moral indenizável. A matéria restou submetida a julgamento qualificado perante o Superior Tribunal de Justiça sob a sistemática dos recursos especiais repetitivos, culminando na fixação da tese vinculante do Tema 1.365, da relatoria do eminente Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, que superou o entendimento pretérito que admitia a configuração do dano moral presumido (in re ipsa) nas recusas de cobertura médico-assistencial: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Conforme a ratio decidendi firmada pelo precedente vinculante da Corte Superior, a simples recusa ou demora na cobertura assistencial não gera presunção automática de abalo moral, sendo imperiosa a demonstração concreta de que a conduta da operadora provocou alteração anímica em grau extremo, caracterizada por dor profunda, sofrimento extraordinário, aflição psicológica desmedida ou agravamento substancial e irreversível do quadro de saúde do paciente, ultrapassando os limites do mero dissabor ou contratempo da vida cotidiana. No caso concreto examinado, os elementos coligidos aos autos revelam que a controvérsia administrativa e a mora inicial da ré não culminaram em desamparo assistencial absoluto nem em descontinuidade gravosa das intervenções terapêuticas da infante. Conforme expressamente admitido na petição inicial e comprovado pelos relatórios clínicos, a genitora da menor, em ato de zelo familiar, assumiu imediatamente as despesas perante clínicas particulares. Ademais, logo no início do trâmite processual, este juízo concedeu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, compelindo a demandada a assumir os custos do tratamento, ordem que veio a ser implementada na via administrativa e judicial, assegurando a regularidade das sessões. Os relatórios médicos e terapêuticos supervenientes comprovam de forma uníssona que a paciente apresentou evolução expressiva, consistente e contínua em todas as áreas do desenvolvimento durante o transcurso do processo, atingindo melhora relevante em cognição, motricidade, alfabetização e sociabilização, sem qualquer registro de piora clínica decorrente da atuação da operadora ré. Inexistindo prova de que a conduta da demandada tenha acarretado sequelas à integridade psicofísica da menor ou ofensa aos direitos de sua personalidade que exceda o desconforto decorrente de litígios contratuais, a reparação econômica integral dos prejuízos materiais suportados pela família, mediante o reembolso de todas as despesas efetuadas na rede privada, afigura-se suficiente para restabelecer o equilíbrio das relações jurídicas violadas. Impõe-se, desse modo, a improcedência do pedido de indenização por danos morais, acolhendo-se a demanda apenas quanto às pretensões de obrigação de fazer e de ressarcimento material. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, para: a) CONFIRMAR integralmente a decisão antecipatória dos efeitos da tutela de urgência de Id 43021095 e CONDENAR a ré, UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito à autora por sua médica neuropediatra assistente, compreendendo: duas horas semanais de Psicologia sob a abordagem de Análise do Comportamento Aplicada (ABA); duas horas semanais de Fonoaudiologia com método ABA; duas horas semanais de Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial de Ayres; duas horas semanais de Psicomotricidade; duas horas semanais de Psicopedagogia especializada em ABA; acompanhamento por Nutricionista especialista em seletividade alimentar em frequência mensal; bem como Acompanhante Terapêutico (AT) especializado na metodologia comportamental em ambiente escolar (vinte horas semanais) e em ambiente domiciliar (dez horas semanais), respeitadas as alterações de carga horária e modalidades que vierem a ser justificadas por prescrições médicas futuras e relatórios técnicos atualizados, enquanto perdurar a necessidade clínica; b) DETERMINAR que o tratamento objeto da alínea "a" seja realizado preferencialmente na rede credenciada da operadora ré, desde que esta disponibilize estabelecimentos e profissionais comprovadamente aptos e habilitados a cumprir a prescrição do médico assistente em sua exata metodologia, técnica, frequência e carga horária; c) DETERMINAR que, em caso de falha, insuficiência, atraso injustificado ou indisponibilidade de profissionais capacitados na rede credenciada, a operadora ré fica obrigada a garantir o custeio direto ou o reembolso integral de todas as despesas efetuadas pelo beneficiário perante clínicas e profissionais da rede particular, incluindo a restituição das quantias despendidas e comprovadas durante o período em que a rede credenciada esteve omissa ou inapta, valores que deverão ser apurados em fase de liquidação de sentença e corrigidos monetariamente pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) desde a data de cada desembolso e acrescidos de juros moratórios calculados pela taxa SELIC deduzida do IPCA (artigo 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei Federal nº 14.905/2024), contados a partir da citação; Em razão da sucumbência recíproca, mas tendo a parte autora decaído de parte mínima e secundária de suas pretensões, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da parte autora, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com esteio no artigo 82, parágrafo 2º, e no artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, via sistema eletrônico PJe. Dê-se ciência ao ilustre representante do M. P. E. que atua no feito. Com o trânsito em julgado e inexistindo requerimentos pendentes de cumprimento ou execução de sentença no prazo legal, certifiquem-se e arquivem-se o TERESINA-PI, data e hora do sistema. Juiz(a) de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Teresina
