Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA. TITULAR DO CONTRATO. DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CIRURGIA ONCOLÓGICA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA ASSISTENCIAL. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. PROVIMENTO PARCIAL.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, condenando-a ao reembolso das despesas médico-hospitalares relativas à cirurgia de exérese de lesões e reconstrução mediante retalhos e enxerto em dorso nasal e couro cabeludo, realizada em 09/06/2023 por profissional não credenciado, no valor de R$ 11.605,50.
A parte apelante suscita ilegitimidade ativa da parte autora, ausência dos requisitos para reembolso fora da rede credenciada, caráter eletivo do procedimento, falta de comprovação do desembolso e, subsidiariamente, requer a limitação do ressarcimento aos valores da tabela contratual.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se a titular do plano de saúde possui legitimidade para pleitear o ressarcimento de despesas relativas ao atendimento de seu marido, beneficiário dependente do contrato; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para o reembolso de despesas decorrentes de cirurgia oncológica realizada fora da rede credenciada; (iii) determinar se o reembolso deve observar os valores previstos na tabela contratual da operadora.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A titular do plano de saúde possui legitimidade para postular o ressarcimento decorrente do alegado inadimplemento contratual, pois integra diretamente a relação jurídico-material estabelecida com a operadora, sendo irrelevante que as notas fiscais e recibos estejam emitidos em nome do beneficiário dependente submetido ao procedimento.
4. A natureza oncológica da patologia, consistente em neoplasia maligna com lesões ulceradas, e a necessidade de intervenção cirúrgica especializada para ressecção das lesões e reconstrução tecidual evidenciam a urgência assistencial do procedimento, afastando a alegação de tratamento meramente eletivo.
5. O tratamento prévio realizado por meio do plano de saúde não impediu o reaparecimento das lesões, circunstância que, aliada à necessidade de cirurgia reparadora especializada, afasta a tese de que a realização do procedimento fora da rede credenciada decorreu de mera conveniência da beneficiária.
6. O reembolso administrativo parcial efetuado pela própria operadora em relação à consulta médica e aos honorários do anestesista vinculados ao mesmo ato cirúrgico corrobora a ocorrência do procedimento e a necessidade de sua realização fora da rede prestadora, afastando a alegação de livre escolha voluntária sem motivo legítimo.
7. O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais e a relação de preços praticada pelo respectivo produto, conforme dispõe o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
8. O contrato firmado entre as partes estabelece que o reembolso deve observar os valores da Tabela de Reembolso da operadora, com desconto da coparticipação, de modo que a restituição integral dos valores livremente cobrados por prestadores particulares não se harmoniza com os parâmetros contratuais e legais aplicáveis.
9. O provimento parcial do recurso, com redução do montante potencialmente ressarcível, impõe a redistribuição dos ônus sucumbenciais, que devem ser suportados igualmente pelas partes, observada a gratuidade de justiça deferida à autora.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada e, no mérito, recurso parcialmente provido.
Teses de julgamento:
1. "A titular do plano de saúde possui legitimidade para pleitear o ressarcimento decorrente do alegado inadimplemento das obrigações contratuais da operadora, ainda que as despesas médicas estejam documentadas em nome de beneficiário dependente".
2. "A necessidade de cirurgia especializada para tratamento de neoplasia maligna pode caracterizar urgência assistencial apta a justificar o atendimento fora da rede credenciada".
3. "O reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais e os valores da tabela de preços praticada pelo respectivo produto".
4. "A condenação ao ressarcimento deve ser limitada aos valores previstos na tabela contratual da operadora, deduzida eventual coparticipação, com apuração em liquidação de sentença".
Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, arts. 17, 18, 85, § 2º, 86, caput, e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 12, VI; Código Civil, arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º.
Jurisprudência relevante citada: TJMG, Apelação Cível nº 1.0000.23.253593-0/002, Rel. Des. Marcelo Paulo Salgado (JD Convocado), 5ª Câmara Cível, j. 14.05.2026, pub. 18.05.2026; STJ, REsp nº 2.043.003/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; STJ, REsp nº 2.209.336/SP, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 09.03.2026.