Inteiro teor
Juízo de Direito da 9ª Vara Cível do Termo de São Luís Secretaria Judicial Única Digital das Varas Cíveis do Termo de São Luís Processo: 0842067-51.2024.8.10.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: THAYANE DE OLIVEIRA SIMOES, GABRIEL DE OLIVEIRA SIMOES Advogados do(a) AUTOR: MARCOS GEORGE ANDRADE SILVA - MA6635-A, TIAGO TRAJANO OLIVEIRA DANTAS - MA10659-A REU: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A, HOSPITAL SAO DOMINGOS LTDA. Advogado do(a) REU: AFRANIO NEVES DE MELO NETO - PB23667 Advogado do(a) REU: VALERIA LAUANDE CARVALHO COSTA - MA4749-A Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por THAYANE DE OLIVEIRA SIMÕES e GABRIEL DE OLIVEIRA SIMÕES contra SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. e HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA. Os autores narram que Thayane apresentou proposta de contratação de plano de saúde em 03/06/2024, com a inclusão de Gabriel como beneficiário. Em 10/06/2024, Gabriel teve convulsões, cefaleia e febre. Depois foi diagnosticado com encefalite herpética, quadro que exigiu assistência hospitalar especializada. Afirmam que a operadora recusou a transferência e a internação hospitalar, alegando carência contratual, apesar da gravidade do quadro. Requereram tutela de urgência para garantir a transferência, a internação e o custeio integral do tratamento, inclusive das despesas anteriores à implantação do plano. Pediram também indenização por danos morais de R$ 10.000,00. A tutela de urgência foi deferida (ID 122628273). As requeridas contestaram (IDs 126891847 e 128845363). A operadora sustentou a regularidade da carência contratual. O hospital alegou que não tinha leitos disponíveis nas datas em que a transferência foi solicitada. Na réplica (ID 130758140), os autores reiteraram os pedidos e requereram a exclusão do Hospital São Domingos, já efetivada a transferência. Intimadas a especificar provas, as rés requereram o julgamento antecipado. Foi determinada a regularização da representação processual de Gabriel (ID 188917105). A providência foi cumprida com a juntada de procuração e a ratificação dos atos já praticados (IDs 192664976 e 192664977). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Decido. 1. Do julgamento antecipado Os documentos dos autos bastam para resolver a controvérsia. O feito comporta, portanto, julgamento antecipado do mérito (art. 355, I, do Código de Processo Civil). A representação processual de Gabriel está regularizada, conforme a documentação do ID 192664977. A irregularidade antes apontada ficou superada, nos termos do art. 76 do CPC. 2. Da relação de consumo e da negativa de cobertura A controvérsia nasce de contrato de assistência privada à saúde, regido pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura dos atendimentos de emergência, assim entendidos os que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. O art. 12, V, “c”, da mesma lei fixa em 24 horas a carência máxima para atendimentos de urgência e emergência. No mesmo sentido, a Súmula 597 do STJ dispõe: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso, a documentação médica do ID 122612863 mostra que Gabriel apresentou encefalite herpética, com manifestações neurológicas graves, e precisou de assistência hospitalar especializada. A proposta de contratação foi assinada em 03/06/2024 (ID 122612855), e a implantação do plano foi comunicada em 17/06/2024. A operadora reconheceu o vínculo contratual, mas sustentou que a internação, solicitada em 19/06/2024, estaria sujeita à carência de 180 dias. A diferença entre a data da proposta e a da implantação administrativa do plano não altera a conclusão. A cobertura foi negada depois que o contrato já estava disponível e quando o prazo máximo legal de carência para emergências já havia passado. A previsão de carência para procedimentos eletivos é legítima. Ela não pode, contudo, impedir a assistência necessária em emergência médica depois de transcorrido o prazo legal de 24 horas. A restrição pretendida pela operadora compromete a própria finalidade do contrato e contraria os arts. 47 e 51, IV, do CDC. A Súmula 302 do STJ, que considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, reforça que não se pode interromper sem justificativa a assistência necessária para superar o quadro emergencial. A Resolução CONSU nº 13/1998 deve ser interpretada de acordo com a Lei nº 9.656/1998 e com a orientação jurisprudencial consolidada sobre a cobertura de urgência e emergência. Ela não pode legitimar restrição incompatível com a proteção legal do consumidor. Por conseguinte, a negativa de cobertura da transferência e da internação, baseada apenas na carência de 180 dias, configurou falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC). 3. Da extensão temporal da cobertura e do pedido de custeio retroativo Os autores pediram a cobertura integral das despesas médico-hospitalares desde 10/06/2024. A comunicação de implantação do plano, porém, indica a data de 17/06/2024. A simples assinatura da proposta não permite presumir que todos os riscos assistenciais estivessem cobertos desde então. É preciso considerar o aperfeiçoamento do vínculo e o início da vigência pactuada. No caso, os documentos mostram que o plano foi implantado em 17/06/2024 e que a transferência hospitalar só foi negada depois, quando o contrato já estava em vigor. A obrigação de cobertura abrange, assim, os procedimentos emergenciais necessários a partir do início da vigência contratual, inclusive a transferência, a internação e a continuidade do tratamento do quadro clínico discutido. Não se demonstrou, por outro lado, obrigação contratual de cobertura anterior ao início da vigência, nem circunstância específica que autorize impor à operadora o custeio genérico dos atendimentos prestados desde 10/06/2024. O pedido de cobertura retroativa procede, portanto, apenas quanto às despesas abrangidas pela vigência contratual, e não alcança o período anterior. 4. Da situação processual do Hospital São Domingos O Hospital São Domingos informou que recebeu pedidos de transferência nos dias 19 e 20/06/2024, quando não tinha leitos vagos. Pela documentação do ID 123571247, Gabriel foi admitido no hospital em 29/06/2024, assim que surgiu a vaga, e passou a receber assistência médico-hospitalar. A controvérsia principal decorreu da negativa de cobertura pela operadora. Não se demonstrou conduta ilícita autônoma do hospital. Além disso, os próprios autores requereram a exclusão do hospital do polo passivo depois de cumprida a transferência, e reiteraram o pedido na réplica. Efetivada a internação e não havendo pretensão indenizatória autônoma contra o hospital, configura-se a perda superveniente do interesse processual em mantê-lo na demanda. A situação comporta extinção parcial do processo sem resolução do mérito (art. 485, VI, do CPC), preservados os efeitos dos atos praticados e da tutela cumprida. 5. Dos danos morais A responsabilidade da operadora é objetiva (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor). A negativa indevida de cobertura em situação de emergência vai além do simples inadimplemento contratual quando agrava a vulnerabilidade do paciente e aumenta a angústia causada pela incerteza sobre a continuidade do tratamento. No caso, Gabriel tinha grave quadro neurológico e precisava de assistência especializada, o que torna relevante a recusa injustificada de cobertura. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento específico sobre a matéria: STJ, REsp nº 2.198.561/SE, Rel. Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/06/2025, DJEN de 26/06/2025. Nesse julgamento, reconheceu-se que a recusa indevida de internação hospitalar em emergência, fundada em carência contratual, gera dano moral indenizável. O precedente se aplica ao caso, em que a operadora recusou assistência hospitalar necessária ao tratamento de paciente com encefalite herpética. A conduta configura ato ilícito indenizável (arts. 186 e 927 do Código Civil e art. 6º, VI, do CDC). Para fixar o valor, consideram-se a gravidade da conduta, a extensão do dano e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Diante dessas circunstâncias, a indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor global pedido na inicial, é adequada. Thayane também figura no polo ativo, mas o dano moral demonstrado nos autos decorre da negativa de assistência ao beneficiário Gabriel. Por isso, a indenização cabe apenas a ele. Não há elementos suficientes para reconhecer dano moral autônomo de Thayane que justifique reparação adicional, sobretudo porque o pedido foi formulado de forma global, sem individualizar valores. 6. Da tutela de urgência A tutela de urgência concedida no ID 122628273 garantiu a transferência hospitalar e a assistência necessária ao tratamento de Gabriel. A transferência foi efetivada, conforme a documentação apresentada pelo Hospital São Domingos. O cumprimento da obrigação não faz a demanda perder o objeto em relação à operadora. Ainda é preciso definir em caráter definitivo a cobertura assistencial e julgar o pedido de indenização. A tutela comporta, portanto, confirmação quanto à obrigação de cobertura emergencial da SulAmérica, ajustada aos limites temporais aqui reconhecidos. Ante o exposto, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS em relação à requerida SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A., para: a) CONFIRMAR, em parte, a tutela de urgência concedida no ID 122628273 e tornar definitiva a obrigação da operadora de garantir e custear a assistência médico-hospitalar emergencial de GABRIEL DE OLIVEIRA SIMÕES, inclusive a transferência, a internação e os procedimentos necessários à continuidade do tratamento da encefalite herpética, a partir do início da vigência contratual, em 17/06/2024; b) DECLARAR abusiva a negativa de cobertura baseada exclusivamente na carência contratual de 180 dias, dada a natureza emergencial do atendimento e o transcurso do prazo máximo legal de 24 horas; c) CONDENAR a requerida SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. a pagar a GABRIEL DE OLIVEIRA SIMÕES R$ 10.000,00 (dez mil reais) de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros de mora desde a citação, pela taxa legal do art. 406 do Código Civil, observada a sistemática da Lei nº 14.905/2024; d) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de custeio das despesas médico-hospitalares anteriores a 17/06/2024, início da vigência contratual; e) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais em favor de THAYANE DE OLIVEIRA SIMÕES. Quanto ao HOSPITAL SÃO DOMINGOS LTDA., ACOLHO o pedido de exclusão formulado pelos autores e JULGO EXTINTO o processo em relação a ele, sem resolução do mérito, por perda superveniente do interesse processual (art. 485, VI, do CPC), preservados os efeitos dos atos praticados e da tutela cumprida. CONDENO a requerida SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios dos advogados dos autores, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação em dinheiro (art. 85, § 2º, do CPC), considerada a sucumbência mínima dos autores em relação à operadora. Deixo de condenar os autores em honorários em favor do Hospital São Domingos Ltda. O hospital foi incluído no polo passivo pela necessidade, alegada na inicial, de garantir a transferência hospitalar. A obrigação foi cumprida depois, e não houve resistência injustificada quanto à sua exclusão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado e cumpridas as providências cabíveis, arquivem-se os autos. São Luís/MA, data do sistema. Juiz JAIRON FERREIRA DE MORAIS Titular da 9ª Vara Cível
