Ementa
Direito Civil e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Ação de Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Tutela de Urgência. Medicamento Não Previsto no Rol da ANS. Donanemabe para Doença de Alzheimer. Requisitos da ADI n. 7.265. Limitação à Rede Própria ou Credenciada. Recurso Parcialmente Provido.
I. Caso em Exame
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer cumulada com ressarcimento de despesas, indeferiu a tutela de urgência destinada ao custeio do tratamento da doença de Alzheimer em estágio inicial com o medicamento donanemabe. O fármaco é administrado por infusão intravenosa ambulatorial, e a operadora negou a cobertura porque a doença não consta da diretriz de utilização do rol da ANS. A agravante pede a autorização e o custeio do tratamento, com pagamento direto ao fornecedor e ao centro de infusão por ela indicados ou, subsidiariamente, depósito judicial ou reembolso, sob multa diária.
II. Questão em Discussão
2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se a falta de recolhimento das despesas de postagem pela agravante impede o julgamento do recurso; (ii) saber se estão presentes os requisitos da tutela de urgência para impor à operadora o custeio de medicamento de infusão intravenosa ambulatorial não previsto no rol da ANS; (iii) saber em que condições a obrigação deve ser cumprida, em especial se ela se limita à rede própria ou credenciada da operadora; e (iv) saber se cabe a fixação de multa diária.
III. Razões de Decidir
3. A falta de recolhimento das despesas de postagem não impede o julgamento quando a agravada comparece espontaneamente aos autos e apresenta contrarrazões, porque a finalidade da intimação é alcançada.
4. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, não alcança o fármaco administrado por infusão intravenosa em unidade de saúde, sob supervisão de equipe habilitada. Por isso, os precedentes relativos a medicamentos de uso domiciliar não justificam o indeferimento da tutela.
5. Conforme a ADI n. 7.265, a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS é devida quando preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos: prescrição por médico assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível; e registro na ANVISA. Cabe ao julgador aferir esses requisitos com apoio técnico, sem se fundamentar apenas na prescrição do médico assistente.
6. A ausência da doença entre as hipóteses da diretriz de utilização não traduz avaliação técnica da ANS sobre o medicamento, uma vez que a norma antecede o próprio registro sanitário do fármaco. Além disso, a operadora não indica negativa expressa ou proposta de atualização do rol pendente.
7. A prescrição pelos neurologistas assistentes e o registro sanitário incontroverso indicam o uso do medicamento conforme a bula, sobretudo porque o genótipo da paciente atende ao critério de indicação apontado pelo próprio NatJus.
8. As terapias cobertas para a doença de Alzheimer têm natureza sintomática e não equivalem ao medicamento indicado para retardar a sua progressão. Além disso, compete à operadora demonstrar a existência de alternativa terapêutica eficaz já incorporada ao rol, em especial diante da inversão do ônus da prova.
9. O respaldo do tratamento em ensaio clínico randomizado de fase 3 basta para a tutela provisória. A controvérsia sobre a magnitude do benefício e o risco de anormalidades de imagem relacionadas à amiloide exige cognição exauriente, e esse risco é justamente o que o protocolo de vigilância por ressonância magnética se destina a controlar.
10. A manifestação do NatJus que apenas afasta o enquadramento do caso como urgência ou emergência, sem conclusão técnica desfavorável ao medicamento, não impede a tutela. Esta se apoia no conjunto dos documentos dos autos e pode ser revista diante da nota técnica, nos termos do art. 296 do CPC.
11. Em doença neurodegenerativa, progressiva e irreversível, o perigo de dano decorre do risco de perda da janela de oportunidade terapêutica. O conceito de urgência e emergência da Resolução CFM n. 1.451/1995, ligado ao risco de vida e à assistência médica imediata, não se confunde com o perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC.
12. O prejuízo não é apenas patrimonial, porque a interrupção do tratamento expõe a paciente à evolução natural da doença, dano que nenhuma indenização futura repara.
13. A obrigação imposta à operadora tem natureza patrimonial, e eventual responsabilidade pelos prejuízos decorrentes da efetivação da tutela será apurada na origem. Por isso, é desnecessário consignar o dever de restituição.
14. A limitação contratual da cobertura à rede própria ou credenciada é compatível com a natureza do ajuste. Ela não esvazia a cobertura quando a operadora disponibiliza o tratamento em unidade apta da rede, de modo que a mera preferência da beneficiária por estabelecimento não credenciado não justifica o pagamento direto a prestador por ela escolhido, o depósito judicial ou o reembolso.
15. Se não houver prestador apto na área de abrangência, a operadora deve assegurar o atendimento por outra cooperativa singular do mesmo sistema, conforme o contrato, sem interromper o intervalo entre as infusões.
16. A operadora pode exigir, pelos canais administrativos ordinários, a prescrição atualizada e os laudos de vigilância, desde que essa exigência não retarde as infusões.
17. A multa diária não se justifica quando a operadora cumpre espontaneamente a tutela recursal e não há notícia de descumprimento. Nada impede, contudo, que o juízo de origem a fixe em caso de inadimplemento.
18. O julgamento colegiado substitui a decisão liminar e examina a questão da rede de atendimento. Por isso, ficam prejudicados os embargos de declaração opostos contra a decisão liminar.
IV. Dispositivo e Tese
19. Recurso conhecido e parcialmente provido. Embargos de declaração opostos contra a decisão liminar julgados prejudicados. Determinada a expedição de ofício à ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.
Tese de julgamento: “1. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, não alcança fármaco administrado por infusão intravenosa em unidade de saúde. 2. A omissão de diretriz de utilização do rol da ANS anterior ao registro sanitário do medicamento não equivale a negativa expressa de incorporação para os fins da ADI n. 7.265. 3. Compete à operadora demonstrar a existência de alternativa terapêutica eficaz já incorporada ao rol da ANS. 4. Em doença neurodegenerativa e progressiva, o perigo de dano para a tutela de urgência decorre do risco de perda da janela de oportunidade terapêutica e não se confunde com a urgência ou emergência médica definida pela Resolução CFM n. 1.451/1995. 5. A operadora pode limitar a cobertura à sua rede própria ou credenciada quando disponibiliza unidade apta à administração do tratamento, sem prejuízo da continuidade terapêutica.”
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI, §§ 12 e 13; Lei n. 14.454/2022; CPC, arts. 296 e 300; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, Anexo II; Resolução CFM n. 1.451/1995.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI n. 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, j. 18.09.2025; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção; STJ, AgInt no AREsp n. 3.026.753/MT, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 23.03.2026; TJGO, Apelação Cível n. 5304215-65.2026.8.09.0051, Rel. Des. Iara Márcia Franzoni de Lima Costa, 10ª Câmara Cível, j. 07.08.2026; TJGO, Apelação Cível n. 5105629-87.2023.8.09.0051, Rel. Des. Péricles Di Montezuma Castro Moura, 10ª Câmara Cível, j. 24.07.2026; TJGO, Agravo de Instrumento n. 5512411-40.2026.8.09.0051, Rel. Des. Liliana Bittencourt, 11ª Câmara Cível, j. 06.08.2026.