Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL. COPARTICIPAÇÃO. BASE DE CÁLCULO DIFERENCIADA. LIMITAÇÃO GLOBAL MENSAL. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência em ação declaratória de nulidade de cobrança de coparticipação, cumulada com obrigação de fazer e repetição de indébito, para determinar a adoção provisória dos valores de procedimentos ordinários equivalentes como base de cálculo da coparticipação incidente sobre terapias multiprofissionais prescritas a criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), limitar o encargo global mensal a R$ 101,34, correspondente a duas mensalidades individuais, e assegurar a continuidade do tratamento. A operadora sustenta a legitimidade das cobranças previstas em regulamento próprio, a existência de justificativas técnicas para a diferenciação tarifária e a ausência dos requisitos da tutela de urgência.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há seis questões em discussão: (i) saber se o recurso deve tramitar em segredo de justiça, diante da existência de dados médicos sensíveis de criança; (ii) saber se as alegações de ausência de impugnação específica, inovação recursal e supressão de instância impedem o conhecimento do agravo e se há interesse recursal quanto ao pedido subsidiário de cobrança futura das diferenças de coparticipação; (iii) saber se a natureza de autogestão e o regime jurídico de plano de saúde antigo afastam o controle judicial da coparticipação à luz das normas de proteção à pessoa com deficiência; (iv) saber se é legítima a adoção provisória dos valores de procedimentos ordinários equivalentes como base de cálculo da coparticipação incidente sobre terapias destinadas a beneficiária com TEA; (v) saber se a limitação global mensal da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades individuais é proporcional e necessária à preservação do acesso ao tratamento; e (vi) saber se estão presentes os requisitos da tutela de urgência, inclusive o perigo de dano e a reversibilidade da medida, e se são proporcionais o prazo de cumprimento e a multa cominatória.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A existência de dados médicos sensíveis de criança justifica o segredo de justiça. A impugnação dos fundamentos centrais da decisão satisfaz a dialeticidade, e a apresentação de defesa contra tutela concedida antes da citação não configura inovação recursal. Ausente interesse recursal quanto à cobrança futura de diferenças, já ressalvada na origem.
4. A natureza de autogestão do plano de saúde e a eventual submissão do contrato ao regime jurídico anterior à Lei nº 9.656/1998 não afastam a incidência das normas de proteção à pessoa com deficiência nem impedem o controle judicial de cobranças potencialmente discriminatórias ou excessivas. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão não exclui a observância da razoabilidade, da boa-fé contratual e da vedação à discriminação em razão da deficiência.
5. A diferenciação dos valores atribuídos às terapias destinadas a pessoas com TEA, sem demonstração técnica suficiente de que o acréscimo decorra de características próprias dos procedimentos, evidencia, em cognição sumária, a probabilidade de cobrança incompatível com o art. 23 da Lei nº 13.146/2015. A adoção provisória das bases de cálculo dos procedimentos ordinários equivalentes não altera a remuneração dos profissionais e admite reavaliação após a instrução probatória.
6. A insuficiência da rede credenciada, que motivou a contratação excepcional de terapia ocupacional por valor superior ao ordinariamente praticado, não justifica, por si só, a transferência do custo adicional à beneficiária, especialmente quando inexistente liberdade de escolha do prestador ou negociação do preço.
7. A coparticipação contratualmente prevista deve preservar sua função moderadora e não pode constituir fator restritivo severo ao acesso à assistência à saúde. A cobrança mensal estimada em R$ 984,00, equivalente a aproximadamente 19,4 vezes a mensalidade individual de R$ 50,67, revela desproporção apta a comprometer a continuidade do tratamento multiprofissional. O teto global provisório de R$ 101,34, correspondente a duas mensalidades individuais, mostra-se adequado à proteção da beneficiária, sem afastar integralmente a coparticipação.
8. A probabilidade do direito decorre dos indícios de diferenciação tarifária em razão da deficiência e da excessiva onerosidade da coparticipação. O perigo de dano resulta do risco concreto de comprometimento da continuidade das terapias prescritas, independentemente de prévia interrupção do tratamento. A possibilidade de cobrança futura de diferenças eventualmente reconhecidas como legítimas afasta, nesta fase, a alegação de irreversibilidade da medida.
9. O prazo de cinco dias para cumprimento da obrigação e a multa diária de R$ 500,00, limitada inicialmente a R$ 10.000,00, não apresentam desproporcionalidade manifesta, considerada a natureza da obrigação e a possibilidade de revisão da medida coercitiva, nos termos do art. 537, § 1º, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
10. Recurso parcialmente conhecido e, nesta extensão, desprovido.
Tese(s) de julgamento:
"1. A natureza de autogestão e o regime jurídico de plano antigo não afastam a proteção da pessoa com deficiência nem o controle judicial de coparticipações abusivas. 2. A diferenciação tarifária de terapias destinadas a pessoas com TEA, sem justificativa técnica suficiente, autoriza a adoção provisória dos valores de procedimentos ordinários equivalentes. 3. A coparticipação não pode constituir barreira econômica ao tratamento multiprofissional contínuo, sendo admissível a fixação de teto global mensal proporcional. 4. O risco concreto de comprometimento do tratamento caracteriza perigo de dano, independentemente de prévia interrupção das terapias. 5. A ausência de sucumbência quanto à providência já assegurada na decisão recorrida afasta o interesse recursal."
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 9º, parágrafo único, I, 17, 189, III, 300, 537, § 1º, 932, III, 996 e 1.016, III; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, § 2º; Lei nº 13.146/2015, art. 23; Resolução CONSU nº 8/1998, art. 2º, VII.
Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123 da repercussão geral; STJ, Súmula nº 608; STJ, REsp nº 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2024; STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023; STJ, AREsp nº 2.829.402/MT, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 18.08.2025, DJEN 22.08.2025.