TJGO, Procedimento Comum Cível 5684955-23.2022.8.09.0100

Dados do julgamento

Acórdão

procedente

Inteiro teor

Estado de Goiás Poder Judiciário 2ª Vara Cível, da Fazenda Pública Municipal, de Registros Públicos e Ambiental — Comarca de Luziânia/GO Av. Sarah Kubitschek, Quadra MOS, Lotes 7A e 7B, Parque JK, Luziânia/GO, CEP. 72.815-450 E-mail: [email protected], Gabinete Virtual: (61) 3622-9408 5684955-23.2022.8.09.0100 PROCESSO CÍVEL E DO TRABALHO -> Processo de Conhecimento -> Procedimento de Conhecimento -> Procedimento Comum Cível André Luiz Martins Leão Unimed Teresina Este ato judicial, devidamente assinado e acompanhado documentos necessários ao cumprimento do ato devido, servirá como MANDADO/CARTA DE CITAÇÃO/OFÍCIO, nos termos dos artigos 136 ao 139 do Código de Normas e Procedimentos do Foro Judicial. SENTENÇA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Ação de Restituição de Quantias Pagas proposta por ANDRÉ LUIZ MARTINS LEÃO em face de UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes qualificadas. O autor narra que, em agosto de 2022, sofreu acidente em propriedade rural deste município, ao manejar cavalos, que lhe causou a amputação traumática de dedo da mão esquerda. Diz que, diante do risco de perda definitiva do membro e da função de pinça, foi levado ao Hospital Sírio-Libanês, em Brasília/DF, que segundo ele era a unidade que dispunha do instrumental microcirúrgico necessário à tentativa de reimplante. A cirurgia foi feita com êxito. Afirma ser beneficiário de plano de saúde da ré com abrangência nacional e ter arcado sozinho com as despesas médico-hospitalares, que somaram R$ 99.415,73. Diz também que pediu o reembolso na via administrativa e não obteve resposta. Pede a condenação da ré ao reembolso integral, com correção monetária desde cada desembolso, além das custas e dos honorários advocatícios. Juntou documentos (evento 1). A inicial foi recebida e a gratuidade da justiça foi deferida, ressalvadas as custas com conciliador (evento 10). A ré foi citada (evento 15) e apresentou contestação fora do prazo (evento 17). Por isso, foi decretada sua revelia, e as partes foram intimadas a especificar provas (evento 18). O autor pediu o julgamento antecipado (evento 21). Em seguida, o juízo determinou que o autor comprovasse sua residência e que a ré juntasse a tabela de preços prevista no contrato (eventos 24 e 28). O autor atendeu à determinação (eventos 26/27 e 32). A ré não juntou a tabela e pediu que o autor apresentasse a conta analítica dos honorários (evento 31). A ordem foi reiterada (evento 35), e a ré se manteve inerte. O julgamento foi convertido em diligência para a juntada do contrato (evento 41). O autor juntou o protocolo de solicitação feito à operadora e o termo de proposta de adesão que obteve (eventos 44 e 45). Nova ordem foi dirigida à ré para juntar o contrato e a tabela vigente à época dos fatos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00 (evento 47). Decorrido o prazo, a ré arguiu a nulidade da intimação e afirmou não possuir tabela única de reembolso (evento 58). A nulidade foi reconhecida, com restituição do prazo, e a ré foi intimada a juntar também os documentos que fundamentassem a pretendida limitação dos valores (evento 61). A ré reiterou não haver tabela fixa e pediu que o autor fosse intimado a apresentar a conta sintética dos atendimentos (evento 64). O autor se opôs (evento 65). Pediu o julgamento imediato, a aplicação do art. 400 do CPC, a consolidação da multa cominatória e a condenação da ré por litigância de má-fé e por ato atentatório à dignidade da justiça. É o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I e II, do Código de Processo Civil. A ré é revel, e o acervo documental é suficiente para formar o convencimento. Julgar antecipadamente, nessas condições, não configura cerceamento de defesa (TJGO, Apelação Cível 5859593-80.2025.8.09.0051, Rel. Des. Murilo Vieira de Faria, 3ª Câmara Cível, publicado em 01/07/2026). INDEFIRO o pedido formulado pela ré no evento 64. A pretensão de que o autor apresente “conta sintética” repete a que a ré já deduzira no evento 31, sob o rótulo de “conta analítica”, e que foi superada pela decisão do evento 35. Além disso, a inicial veio instruída com as notas fiscais do hospital (evento 1, arquivo 10), com a nota fiscal dos honorários médicos (evento 1, arquivo 3) e com a conta hospitalar discriminada (evento 1, arquivo 8). Essa conta identifica cada diária, taxa, material, medicamento e exame por código, data, quantidade e valor unitário. As contas discriminadas somam R$ 49.415,73 e coincidem com as quatro notas fiscais do hospital (R$ 4.361,77, R$ 31.644,23, R$ 6.518,11 e R$ 6.891,62). Os R$ 50.000,00 restantes correspondem aos honorários da equipe cirúrgica, documentados pela NF n. 1709. Não há, portanto, a discrepância apontada no evento 31. Ademais, os documentos do evento 1, arquivo 4, revelam que a própria operadora acusou o recebimento dessa documentação em setembro de 2022, no protocolo administrativo de reembolso. A questão da competência, suscitada no evento 28, está superada. O autor comprovou residir nesta comarca (eventos 27 e 32), e o consumidor pode demandar no foro de seu domicílio (art. 101, I, do CDC). Não há eleição de foro nem escolha aleatória de juízo que atraia o art. 63, § 1º, do CPC, na redação da Lei n. 14.879/2024. Passo ao mérito. A relação é de consumo. O documento do evento 45 revela tratar-se de plano coletivo por adesão, firmado por intermédio da Caixa de Assistência dos Advogados do Piauí, e não de entidade de autogestão. Incide, assim, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), em diálogo com a Lei nº 9.656/1998. Esse enquadramento foi reafirmado pelo TJGO em caso envolvendo cooperativa do sistema Unimed (Apelação Cível 5100004-10.2025.8.09.0049, Rel. Des. Fabiano Abel de Aragão Fernandes, 7ª Câmara Cível, publicado em 12/06/2026). O vínculo contratual à época dos fatos não é controvertido. Está demonstrado pela carteira de beneficiário (evento 1, arquivo 5), pelo protocolo de reembolso aberto no portal da própria ré e pelos documentos do evento 44, que indicam vínculo desde 01/01/2019. A ré jamais o negou. Sua defesa, ao contrário, partiu da premissa de que o reembolso era devido, divergindo apenas quanto ao valor. O art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura dos atendimentos de emergência, assim entendidos os que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. O art. 12, VI, do mesmo diploma assegura ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, a ser pago em até trinta dias após a entrega da documentação adequada. O caráter emergencial do atendimento está demonstrado. A revelia (art. 344 do CPC) gera presunção relativa de veracidade, que no caso vem corroborada pela prova documental. A conta hospitalar registra a entrada do autor pelo pronto-atendimento adulto, em 12/08/2022, às 20h30, o uso do centro cirúrgico na mesma noite e a internação até 19/08/2022, sob os cuidados de médico especialista em cirurgia da mão e microcirurgia. O documento intitulado “relatório médico” (evento 1, arquivo 11) contém apenas o timbre do profissional. Isso, porém, não afasta a emergência, que decorre do próprio quadro clínico. A amputação traumática de dedo, com tentativa de reimplante microcirúrgico, implica risco imediato de lesão irreparável e só admite intervenção em poucas horas. Em hipótese análoga, relativa a cirurgia imediata da mão para evitar perda funcional, o TJGO reconheceu a emergência e o dever de reembolso com fundamento nos arts. 12, VI, e 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998 (Apelação Cível 5100004-10.2025.8.09.0049, já citada). Acresça-se que a ré, nem mesmo na contestação intempestiva, negou o caráter emergencial do atendimento. Assentado o dever de reembolsar, resta definir sua extensão. O Superior Tribunal de Justiça, no EAREsp 1.459.849/ES (Segunda Seção), consolidou que o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais e tem, como regra, por limite os valores da tabela do plano. Na esteira desse precedente, o Tribunal de Justiça do Estado de Goiás distingue duas situações. Na primeira, o atendimento particular decorre de livre escolha do beneficiário. O reembolso fica então limitado à tabela (Apelação Cível 6072511-92.2024.8.09.0011, Rel. Des. Nelma Branco Ferreira Perilo, 4ª Câmara Cível, publicado em 20/07/2026). Na segunda, o recurso à rede particular é imposto ao beneficiário pela urgência ou emergência, aliada à impossibilidade concreta de utilizar a rede, ou ainda pela falha na prestação do serviço. Nesse caso, o reembolso é integral, porque se trata de inexecução contratual e não de opção do consumidor (Apelação Cível 5024718-33.2023.8.09.0134, Rel. Des. Fernando Ribeiro Montefusco, 6ª Câmara Cível, publicado em 26/05/2026; Apelação Cível 5156201-76.2025.8.09.0051, Rel. Des. Breno Caiado, 11ª Câmara Cível, publicado em 22/05/2026; Apelação Cível 5800636-86.2025.8.09.0051, Rel. Des. Aureliano Albuquerque Amorim, 6ª Câmara Cível, publicado em 02/10/2026). Nesse último julgado, o próprio tribunal registra que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça diferencia o reembolso por livre escolha daquele decorrente de inexecução contratual. O caso dos autos se enquadra na segunda hipótese, por três fundamentos autônomos e convergentes. O primeiro fundamento é a natureza do atendimento. O atendimento particular não resultou de escolha eletiva do beneficiário, mas da emergência. Em tal circunstância, não se exige do paciente, com o membro amputado, que consulte a rede credenciada antes de buscar o serviço apto ao reimplante. Cabia à operadora demonstrar que havia, naquele momento, prestador credenciado com condições técnicas de realizar o procedimento em tempo hábil. Trata-se de fato impeditivo ou modificativo do direito do autor (art. 373, II, do CPC), ônus reforçado pela hipossuficiência técnica do consumidor (art. 6º, VIII, do CDC). A ré nada demonstrou a esse respeito. A ausência de demonstração concreta de disponibilidade da rede pela operadora foi precisamente o que levou o TJGO a reconhecer o reembolso integral no julgado da 6ª Câmara Cível acima referido. Reconheço que o caso difere das hipóteses em que a negativa administrativa posterior ao procedimento não supre a ausência de recusa prévia (TJGO, Apelação Cível 5033122-26.2026.8.09.0051, Rel. Des. Juliana Pereira Diniz Prudente, 8ª Câmara Cível, publicado em 29/10/2026). Ali se cuidava de cirurgia eletiva, sem urgência nem emergência, e com alternativa disponível na rede credenciada. Aqui, a emergência dispensa a consulta prévia, e a indisponibilidade da rede não foi infirmada pela operadora. O segundo fundamento é a falha na prestação do serviço. Recebida a documentação em setembro de 2022, a ré não pagou, não glosou e não negou fundamentadamente o reembolso no prazo de trinta dias do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. O protocolo administrativo permaneceu “aberto”. A omissão em processar o reembolso legalmente devido caracteriza inexecução contratual, e não mera divergência quanto a valores. O terceiro fundamento, decisivo, é a ausência de tabela oponível ao consumidor. Ainda que se adotasse a orientação mais restritiva, segundo a qual mesmo nas situações excepcionais o reembolso se submete à tabela contratual (TJGO, Apelação Cível 5445683-92.2021.8.09.0115, Rel. Des. Desclieux Ferreira da Silva Júnior, 6ª Câmara Cível, publicado em 26/06/2026; Apelação Cível 5499614-71.2023.8.09.0072, Rel. Des. Alexandre de Morais Kafuri, 8ª Câmara Cível, publicado em 26/06/2026), a solução não se alteraria. A limitação pressupõe tabela efetivamente existente, prevista em cláusula clara e acessível ao consumidor, como exigem os arts. 6º, III, 46 e 54, § 4º, do CDC. A ré foi instada quatro vezes a juntar o contrato e a tabela (eventos 28, 35, 47 e 61), a última delas com restituição do prazo e determinação expressa de trazer os documentos que fundamentassem a limitação. Não trouxe nenhum. As condições gerais do contrato jamais vieram aos autos. Ao fim, a ré declarou que “não há, no âmbito da operadora, tabela única, fixa e pública aplicável” para fins de reembolso, desmentindo o fundamento central de sua própria contestação, intitulada “reembolso em valor de tabela”. Incide, portanto, o art. 400, I e II, do CPC. Não exibido o documento que a parte detém, admitem-se como verdadeiros os fatos que por meio dele se pretendia provar. Admite-se, assim, que não há tabela contratual oponível ao autor. Não havendo parâmetro contratual de limitação, não há como restringir o reembolso, nem como remeter a apuração à fase de liquidação. A tese de escolha unilateral de profissional de confiança também não prospera. Em quadro de emergência, a busca imediata do serviço tecnicamente apto não é opção arbitrária. É, ao contrário, a hipótese que a lei expressamente contempla. As despesas estão comprovadas pelas notas fiscais e contas discriminadas, no total de R$ 99.415,73. O pedido procede integralmente. Quanto aos consectários, a condenação decorre de inadimplemento contratual. Os juros de mora fluem, portanto, da citação (art. 405 do Código Civil), conforme decidiu o TJGO na Apelação Cível 5445683-92.2021.8.09.0115, já citada. A correção monetária incide desde cada desembolso, pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil). A partir da citação, incide exclusivamente a taxa Selic, que já engloba juros moratórios e atualização monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice. Essa é a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.368 (REsp 2.199.164/PR, Corte Especial, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15/10/2025) e aplicada pelo TJGO na Apelação Cível 5024718-33.2023.8.09.0134, já citada. Quanto à multa cominatória fixada no evento 47, a intimação daquela decisão foi anulada, com restituição do prazo (evento 61). Na oportunidade restituída, a ré se manifestou alegando a impossibilidade material de exibir tabela que afirma não existir. As astreintes têm natureza coercitiva, e não punitiva. Diante da inércia da ré, o ordenamento prevê consequência própria e suficiente, que é a presunção do art. 400 do CPC, aplicada nesta sentença em seu desfavor. Com o julgamento do mérito, a exibição perdeu sua utilidade, e a multa, sua finalidade. REVOGO-A, com fundamento no art. 537, § 1º, I, do CPC, e afasto o pedido de sua inclusão na condenação. Rejeito os pedidos de condenação por litigância de má-fé e por ato atentatório à dignidade da justiça. A arguição de nulidade de intimação foi acolhida pelo juízo, o que afasta seu caráter temerário. As demais manifestações da ré, embora insuficientes e reiterativas, não evidenciam o dolo processual exigido pelos arts. 77, IV, e 80 do CPC. Os efeitos de sua desídia probatória já repercutem no resultado da demanda. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil. CONDENO a ré UNIMED TERESINA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar ao autor ANDRÉ LUIZ MARTINS LEÃO a quantia de R$ 99.415,73 (noventa e nove mil, quatrocentos e quinze reais e setenta e três centavos), a título de reembolso integral das despesas médico-hospitalares. O valor deve ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data de emissão de cada nota fiscal até a citação. A partir da citação, incidirá exclusivamente a taxa Selic, que abrange juros de mora e correção monetária. INDEFIRO o pedido formulado pela ré no evento 64. REVOGO a multa cominatória fixada no evento 47. REJEITO os pedidos de condenação da ré por litigância de má-fé e por ato atentatório à dignidade da justiça. CONDENO a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação. Para tanto, considero o grau de zelo profissional, o tempo de tramitação e o trabalho exigido pelas sucessivas manifestações (art. 85, § 2º, do CPC). Em observância ao art. 272, § 5º, do CPC, as intimações dirigidas à ré deverão ser realizadas em nome dos advogados Alberto Elias Hidd Neto (OAB/PI 7.106-B), Arypson Silva Leite (OAB/PI 7.922) e Letícia Reis Pessoa (OAB/PI 14.652). Em caso de embargos de declaração, INTIME-SE a parte contrária para as contrarrazões (art. 1.023, § 2º, do CPC). Sendo interposto o recurso de apelação, sem necessidade de conclusão, em razão da dispensa do duplo juízo de admissibilidade, INTIME-SE a parte apelada para apresentar contrarrazões. Após, REMETAM-SE os autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Goiás. Em qualquer situação, após o trânsito em julgado, apresentado o pedido de cumprimento de sentença, antes de remeter os autos conclusos, deve a Serventia evoluir a classe do processo para a respectiva classe. Transitada em julgado a sentença e não sendo a parte vencida beneficiária da gratuidade da justiça, PROCEDA-SE conforme disciplinado no Provimento Conjunto n. 21/2025 da Corregedoria-Geral da Justiça e da Presidência do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás: 1.CERTIFICAÇÃO E PENDÊNCIAS: - CERTIFICAR o trânsito em julgado da presente decisão; - RESOLVER todas as pendências processuais remanescentes; - GERAR as seguintes pendências no sistema: (i) Arquivamento e (ii) Pedido Contadoria – Cálculo de Guia Final; 2. ENCAMINHAMENTO PARA COBRANÇA - O processo será AUTOMATICAMENTE ENCAMINHADO via sistema PROJUDI à Central Única de Contadores (CUC) para cobrança administrativa dos débitos de custas finais; - A CUC será RESPONSÁVEL por: - Emitir as guias de custas finais; - Realizar as intimações das partes para pagamento; - Executar os procedimentos de cobrança administrativa; 3. TRATAMENTO DE MANIFESTAÇÕES - EM CASO DE MANIFESTAÇÃO das partes sobre as custas, a CUC devolverá o processo a esta unidade judiciária para apreciação judicial; 4. PROCEDIMENTOS DE INADIMPLÊNCIA - VERIFICADA A INADIMPLÊNCIA, a CUC encaminhará a guia vencida à Diretoria Financeira do TJGO para início do procedimento de protesto; 5. REMESSA A PROTESTO - É VEDADO a esta serventia realizar remessa a protesto de custas finais inadimplidas; - SOMENTE a Diretoria Financeira do TJGO pode realizar remessa a protesto; 6. CANCELAMENTO/SUSTAÇÃO DE PROTESTO - Eventuais determinações judiciais para cancelamento ou sustação de protesto de custas finais (realizados a partir de novembro/2023) devem ser encaminhadas ao setor competente da Diretoria Financeira do TJGO; 7. GUIAS VENCIDAS NÃO PROTESTADAS - A atualização de guias vencidas, mas ainda não protestadas, pode ser realizada: - Pela serventia: através do ambiente interno do sistema Projudi/PJD; - Pelas próprias partes: através do ambiente externo do sistema Projudi/PJD (opção "Emitir Guias > Guia Final e Final Zero"); 8. GUIAS JÁ PROTESTADAS - A atualização monetária de guias JÁ ENVIADAS A PROTESTO será feita EXCLUSIVAMENTE pela Diretoria Financeira; - Para solicitar atualização, a serventia deve fazer solicitação formal à Diretoria Financeira. Publicada e registrada no sistema. Intimem-se. Intimações e diligências necessárias. Luziânia/GO, data da assinatura digital. THIAGO MEHARI Juiz de Direito