Inteiro teor
Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 4ª Vara Cível de Macapá Avenida FAB, 1749, Fórum de Macapá, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-906 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/2021803001?pwd=L2ZpaDZOUERLYjdtQ2ZkZFdiMmQ4QT09 Número do Processo: 6028930-54.2026.8.03.0001 Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: GLAUBER CRISTIANO BARBOSA FERREIRA REQUERIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais ajuizada por GLAUBER CRISTIANO BARBOSA FERREIRA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE. O autor narrou que, encontrando-se internado em caráter de urgência no Hospital São Camilo desde o dia 05/04/2026 e apresentando quadro de lombociatalgia aguda à direita, espondilodiscopatia degenerativa e radiculopatia L5-S1, obteve expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico de Infiltração Foraminal Lombar, acompanhado dos materiais e insumos necessários. Aduziu, contudo, que a operadora ré recusou a cobertura sob a justificativa genérica de que o item não constaria no Rol da ANS. Em sede de cognição sumária, o pedido de tutela de urgência foi deferido para o fim de determinar que a requerida autorizasse e custeasse integralmente o procedimento, bem como os materiais, medicamentos e honorários médicos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária (ID. 27901901). Ato contínuo, sobreveio petição do autor noticiando o descumprimento da ordem liminar, uma vez que a ré formalizou nova negativa administrativa e, diante do grave risco de agravamento de sua saúde e da iminente viagem de seu médico assistente, viu-se compelido a assinar termo de responsabilidade particular junto ao Hospital São Camilo para viabilizar a cirurgia realizada em 25/04/2026 (ID. 28803584). Houve emissão tardia das guias de autorização (VPP) pela operadora em 30/04/2026. Em decisão interlocutória saneadora (ID 29719544), o Juízo reconheceu o descumprimento temporário da liminar, fixou as astreintes no patamar de R$ 5.000,00 e determinou o repasse direto ao nosocômio, com a consequente desoneração do autor. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 28774222). Preliminarmente e no mérito, sustentou a regularidade de sua conduta, alegando que o procedimento foi submetido a Junta Médica regulamentada pela RN nº 424/2017 da ANS, a qual teria concluído pela desobrigação de custeio dos materiais pleiteados, ligados à técnica de radiofrequência, ausente no Rol obrigatório da ANS. Argumentou a inexistência de ato ilícito, o respeito ao equilíbrio atuarial e à mutualidade do contrato de plano de saúde, bem como o descabimento de indenização por danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Intimadas as partes para especificação de provas (ID 32060945), a parte autora quedou-se inerte (ID 32322405), enquanto a ré informou não possuir outras provas a produzir, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 30866364). Vieram os autos conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC, pois se trata de matéria exclusivamente de direito, estando presentes provas documentais suficientes ao deslinde da controvérsia, havendo expressa manifestação das partes no sentido de não requererem produção de outras provas. Passo a análise do mérito. A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de plano de saúde em autorizar e custear o procedimento denominado Infiltração Facetária e Foraminal Lombar, prescrito por profissional médico como necessário ao tratamento das patologias do autor. De início, destaca-se que o Código de Defesa do Consumidor é perfeitamente aplicável ao presente caso, pois as partes se enquadram no conceito de consumidor e fornecedor nos termos dos arti. 2º e 3º do Diploma Legal em tela. Tal entendimento é confirmado pela Súmula 608: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, configurada a relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, consoante norma inserta no Código Consumerista, em seu art. 47, que dispõe, in verbis: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, pois, na maioria das vezes, como no presente caso, se está diante de contrato de adesão, no qual, se faz necessário o afastamento de cláusulas limitativas capazes de colocarem em risco a saúde do segurado, no intuito de garantir o exercício pleno do direito fundamental à saúde." Pois bem. É incontroverso que o requerente é beneficiário há anos do PLANO DE SAÚDE SUL AMÉRICA, conforme cartão de saúde sob o nº 88888 4743 1914 0037 (anexo). Depreende-se dos autos que o requerente encontrava-se internado em caráter de urgência no Hospital São Camilo desde o dia 05/04/2026 e apresentando quadro de lombociatalgia aguda à direita, que após ser avaliado pelo Dr. João Câncio Rocha, foi diagnosticado com lombociatalgia aguda a direita secundária, espondilodiscopatia degenerativa lombar e radiculopatia L5-S1, conforme relatório médico juntado (ID 27800720), oportunidade em que lhe foi recomendado procedimento cirúrgico, consistente em uma Infiltração foraminal lombar. Acrescenta que, mesmo tendo solicitado à Requerida a realização do procedimento cirúrgico, instruindo o seu pedido com a documentação necessária, o benefício foi negado em 14/04/2026 (ID. 27800342), sob o argumento de que procedimento carecia de correlação clínica e, posteriormente, alegou que o material solicitado (cânula de radiofrequência) não constaria no rol da ANS (IDs 27800342 e 27874369), argumentos reiterados pela requerida em contestação acostada ao ID.28774222. Ocorre que tanto o procedimento quanto os insumos necessários à realização estão em consonância com a prática assistencial usual para a realização de infiltração foraminal lombar. É relevante mencionar que não há, nos documentos médicos acostados aos autos, qualquer solicitação para a utilização de cânula ou equipamento de radiofrequência, constando apenas a prescrição para o procedimento de infiltração foraminal lombar. Ademais, registre-se que, ainda que a requerida alegue a ausência do material no rol da ANS, o procedimento principal encontra-se previsto nas diretrizes obrigatórias. Assim, uma vez garantida a cobertura da terapia, compete à operadora fornecer os insumos necessários e adequados à sua realização, sob pena de esvaziamento das finalidades essenciais do plano de saúde. É relevante mencionar que o referido procedimento, qual seja, infiltração Foraminal Lombar, encontra-se devidamente previsto no rol da ANS, vide https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473_RN478.pdf. Não obstante a isso, a Nota Técnica do NATJUS juntada aos autos (ID. 29648839), é clara, vejamos: “ o quadro clínico apresentado confere caráter de urgência terapêutica, tendo em vista a presença de dor incapacitante, déficit neurológico e limitação funcional progressiva, o que impõe a necessidade de intervenção em tempo oportuno, sob risco de agravamento do quadro e prejuízo funcional permanente. Assim, conclui-se que a infiltração foraminal lombar, bem como os materiais necessários à sua adequada execução, são tecnicamente indicados, clinicamente necessários e cientificamente fundamentados, não se identificando justificativa técnica idônea para eventual negativa de cobertura". Nesse contexto, a negativa de cobertura mostra-se abusiva, pois se contrapõe à função social do contrato e à boa-fé objetiva, além de violar os princípios da proteção do consumidor, especialmente o artigo 51, inciso IV, do CDC. Ademais, não cabe à operadora de saúde substituir-se ao médico assistente para definir ou limitar o tratamento indicado ou mesmo os materiais necessários, quando houver respaldo técnico e previsão regulatória. Conforme já decidiu o STJ: "CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO . RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA . AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2 . O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg . Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos . 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)" Pontua-se que a jurisprudência do Eg. TJAP assentou o mesmo entendimento a respeito do tema, in verbis: CIVIL. CDC. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO. REPELIDA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE REPARAR. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não prospera a preliminar de incompetência do Juizado Especial para processar e julgar a presente lide, tendo em vista a desnecessidade de produção de prova pericial complexa. Preliminar repelida. 2. Encontra-se comprovado nos autos, por meio de prescrição do profissional médico que acompanha o paciente, a necessidade de procedimento cirúrgico de infiltração foraminal e facetária, com utilização de CÂNULA ECOGÊNICA PROBLOCK, em razão de ser portador de Lombalgia Neuropática Crônica secundária e espondilodiscopatia lombar. Igualmente comprovada a negativa do plano de saúde à cobertura do tratamento, conforme documentos juntados com a inicial. 3. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Neste sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar ". E ainda: AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022; AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022). Precedente da Turma nesse sentido: Processo Nº 6009517-60.2023.8.03.0001, Relator CESAR AUGUSTO SCAPIN, Turma Recursal, julgado em 28 de Maio de 2024. 4. Igualmente é pacífica a jurisprudência do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo (AgInt no AREsp: 1656556 SP 2020/0023568-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 24/08/2020; AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/03/2018). 5. Assim, sopesando-se as peculiaridades do caso concreto e visando atender à dupla finalidade (reparatória e pedagógica) do instituto da responsabilidade civil, entende-se como adequado o quantum indenizatório fixado a título de danos morais, pelo que não reclama redução. 6. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.(TJAP. RECURSO INOMINADO CÍVEL. Processo Nº 6002994-29.2023.8.03.0002, Relator STELLA SIMONNE RAMOS, Turma Recursal, publicado em 03 de Julho de 2024) Assim, resta comprovado que a conduta da ré configura clara recusa indevida de cobertura. No tocante ao dano moral, reputa-se que houve infortúnio ao Requerente que extrapolou o mero aborrecimento ou dissabor, pois restou evidente que além da dor física, própria da enfermidade que lhe acomete, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na realização do procedimento cabível. Com efeito, verifica-se pelos documentos apresentados nos autos, aliados à recusa do plano de saúde na realização de procedimento médico, devidamente prescrito ao requerente, enseja a reparação por dano moral. Nesse sentido, a jurisprudência do STJ pacificou entendimento ao dispor: “(...) a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.” (AgRg no REsp 1242971 -Relator (a) Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, Data do Julgamento: 25/06/2013). Quanto ao valor da indenização pelos danos morais, enfatizo que a importância arbitrada não tem o condão de enriquecer a parte requerente, servindo apenas para proporcionar-lhe momentos de satisfação, de forma a amenizar toda a angústia sofrida. De igual modo, a fixação de indenização por danos morais em valor irrisório deixa de ser uma recompensa para constituir-se em mais uma afronta à parte requerente, além de não ter qualquer reflexo no patrimônio da parte requerida, retirando da indenização o caráter punitivo. Assim, atentando-se às peculiaridades do caso, parece ser razoável a fixação do dano moral no valor R$ 4.000,00 (quatro mil reais), valor apto a cumprir com a finalidade perseguida por esse tipo de indenização, além da observância a adequação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a pretensão consubstanciada na inicial para: CONFIRMAR integralmente os efeitos da tutela de urgência proferida nos autos, tornando definitiva a obrigação da requerida de custear integralmente o procedimento de Infiltração Foraminal Lombar, bem como todos os materiais, medicamentos, taxas hospitalares e honorários médicos necessários à sua realização; RATIFICAR a determinação de que a ré efetue o repasse financeiro integral e direto dos custos do procedimento realizado em 25/04/2026 à Sociedade Beneficente São Camilo (Hospital São Camilo), sob as guias de autorização emitidas (IDs 28127189 e 28127190), declarando a integral desoneração do autor em relação a qualquer cobrança particular decorrente do Termo de Ciência e Consentimento assinado (ID 28023874); RATIFICAR a incidência e consolidação da multa diária pelo descumprimento temporário da liminar (astreintes) no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor líquido de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos de correção monetária pela Súmula 362 do STJ a partir do arbitramento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Pela sucumbência da ré, condeno-a ao pagamento das custas e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Macapá/AP, 11 de novembro de 2026. LUIZA VAZ DOMINGUES MORENO Juiz(a) de Direito da 4ª Vara Cível de Macapá
