Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL EM REDE CREDENCIADA. IMPLANTAÇÃO DE MARCAPASSO. COBRANÇA DIRETA À BENEFICIÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Declaração de Inexigibilidade de Débito e Indenização por Danos Morais, na qual se discute a responsabilidade pelo pagamento de despesas de internação em caráter emergencial em hospital integrante da rede credenciada das Operadoras agravadas.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há duas questões em discussão: (i) a presença dos requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, especialmente a probabilidade do direito da beneficiária de não suportar cobrança direta decorrente de atendimento emergencial realizado em rede credenciada; (ii) a existência de perigo de dano concreto apto a justificar a suspensão da exigibilidade do débito e a proibição de atos de cobrança, protesto ou negativação.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O art. 35-C, inc. I, da Lei nº 9.656/1998 impõe cobertura obrigatória nos casos de atendimento emergencial, assim definidos aqueles que impliquem risco imediato à vida ou possibilidade de lesões irreparáveis ao paciente, hipótese configurada nos autos. 4. A ausência de carta de negativa formal expedida diretamente pela Operadora não afasta, neste momento processual, a probabilidade do direito invocado, pois a existência de cobrança hospitalar dirigida à beneficiária, acompanhada de indicação de glosa no demonstrativo da conta, revela que a despesa não foi solucionada internamente entre os fornecedores e foi transferida à paciente. 5. A cobrança direta ao consumidor por serviços prestados em rede credenciada, quando fundada em glosa ou divergência administrativa, transfere ao paciente o risco da atividade econômica desenvolvida pelos fornecedores, prática incompatível com a boa-fé objetiva e com a legítima expectativa decorrente do contrato de assistência à saúde. 6. As controvérsias relativas à autorização, ao faturamento, à extensão da cobertura e à responsabilidade final pelo pagamento devem ser resolvidas entre os fornecedores pelos meios contratuais e processuais adequados. 7. A alegação de ilegitimidade da Unimed Belo Horizonte, fundada no fato de não ter emitido diretamente a cobrança, não prospera para fins de afastamento da tutela, pois as cooperadoras integrantes do Sistema Unimed apresentam vinculação estrutural e mercadológica perante o consumidor, e as subdivisões administrativas ou regionais não podem ser opostas à beneficiária para restringir a proteção decorrente do serviço de assistência à saúde. 8. O perigo de dano está caracterizado: a cobrança de R$ 54.365,40 foi dirigida a pessoa de 88 anos de idade, aposentada, com renda mensal declarada de R$ 3.242,00, sendo suficiente a existência de cobrança formal de valor elevado associada à possibilidade de adoção dos meios ordinários de satisfação do crédito, sem que se exija a prévia concretização da negativação. 9. Não há perigo de irreversibilidade, pois a suspensão temporária da exigibilidade não extingue o débito nem transfere patrimônio entre as partes, podendo a cobrança ser retomada caso os pedidos sejam julgados improcedentes após regular instrução. 10. A multa diária de R$ 1.000,00, limitada inicialmente a R$ 50.000,00, é compatível com a natureza da obrigação e com o valor da cobrança, possuindo caráter coercitivo e podendo ser revista nos termos do art. 537, § 1º, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Tese de julgamento: Eventuais divergências administrativas entre operadora de plano de saúde e hospital credenciado, relativas à autorização, ao faturamento ou à glosa, não podem ser transferidas ao beneficiário consumidor, especialmente quando o atendimento ocorreu em caráter emergencial em estabelecimento integrante da rede credenciada. A existência de cobrança formal de valor expressivo dirigida a beneficiário hipossuficiente é suficiente para caracterizar o perigo de dano apto a justificar a concessão de tutela inibitória, independentemente da prévia concretização da negativação.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 300, caput e § 2º, e 537, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, inc. I.