Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0829132-56.2026.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANDREZZA DE SOUZA PIRES RÉU: BANCO BRADESCO S/A Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, alega a parte autora que realizou exame de forma particular, arcando com o valor total de R$ 3.365,00, já que não obteve êxito na rede credenciada. Alega ter recebido negativa de reembolso por parte da seguradora ré. Contestação, onde, em resumo, alega que a solicitação de reembolso está pendente de envio da documentação complementar para que se possa fazer a análise do pedido. Alega que não houve negativa; que há rede credenciada apta e que o reembolso deverá se dar na forma do contrato. É O BREVE RELATÓRIO. DECIDO. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. No mérito, de início, cumpre destacar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor na relação jurídica em questão. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se insofismavelmente às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixarem perfeitamente nos ditames dos artigos 2º e 3º, (sec) 2º, do Código de Defesa do Consumidor. O Código do Consumidor no seu artigo 14 disciplinou a responsabilidade por danos causados aos consumidores em razão da prestação de serviços defeituosos, em exata correspondência com o artigo 12. O caput do dispositivo prevê a responsabilidade do fornecedor de serviços, independentemente da extensão da culpa, acolhendo, também, nesta sede, os postulados da responsabilidade objetiva. O fornecedor de serviço só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexistiu ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. E, no caso, tenho que os pedidos autorais merecem parcial acolhimento. Compulsando os autos, observa-se que a parte autora comprovou, por meio dos documentos IDs 273924386, 273924387, 273924388 e 273924389, suas alegações, no sentido da prescrição médica e do desembolso de valores para pagamento do exame em questão. A parte ré, por sua vez, em sua peça de defesa, alega que não houve negativa e que há rede apta. Assim, vê-se que a ré não nega os fatos alegados em relação à dificuldade da autora em agendar o exame na rede credenciada. Ademais, deixa de acostar aos autos qualquer relação nesse sentido, o que confere verossimilhança as alegações autorais. No caso, portanto, não se tratou de livre escolha da parte autora e sim de necessidade diante da ausência de estabelecimento apto na rede credenciada. Vale destacar, ainda, que a cláusula contratual que limita o reembolso ao consumidor ou exclui o reembolso pela contratação de profissionais particulares, não pode ser considerada abstratamente abusiva, diante do teor da norma do artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656 de 1998, que autoriza o reembolso nos limites das obrigações contratuais, in verbis: " Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1 o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o (sec) 1 o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos ehospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;" Conclui-se que, sendo a autora beneficiária do plano de saúde e, tendo a operadora do plano, o dever de garantir assistência mínima aos seus segurados, não é razoável a exclusão do reembolso pelo exame particular se o plano de saúde não disponibiliza estabelecimentos credenciados na área. Danos materiais, pr conseguinte, devidos. Nesse sentido este TJ: "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM ENFERMEIRA OBSTÉTRICA. RESOLUÇÃO 398 DA ANS. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO JUNTO AO PLANO. DEVER DA OPERADORA DE REEMBOLSAR O CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Relação de consumo. 2. Cuida-se de ação em que pretende a autora a condenação da parte ré ao reembolso do valor pago com a contratação de enfermeira obstétrica particular para acompanhamento do parto, ante a inexistência de profissional da área credenciado junto ao plano, bem como a indenização pelos danos morais sofridos. 3. Nota-se, contemporaneamente, a crescente preocupação em oferecer às mulheres gestantes e parturientes, melhores condições de nascimento de seus filhos pela via do parto normal e evitar a realização de cirurgias cesarianas contra a sua vontade e sem presença de efetiva recomendação médica para tanto. 4. Nesse contexto, foi editada a Resolução 398 da ANS, de 05 de fevereiro de 2016, que prevê a obrigatoriedade de possibilitar a atuação de enfermeiros obstétricos e obstetrizes no acompanhamento do trabalho de parto e do próprio parto, bem como manter atualizada a relação de profissionais contratados para livre consulta das beneficiárias. 5. A apelante/ré não nega a inexistência de credenciamento de enfermeiros obstétricos e obstetrizes para o acompanhamento do trabalho de parto, inexistindo profissional qualificado o acompanhamento do parto da apelada. 6. As cláusulas limitativas dos direitos do consumidor não podem se mostrar abusivas, estabelecendo regras que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. 7. Sendo a autora beneficiária do plano de saúde com cobertura obstetrícia e tratando-se de dever da operadora do plano a manutenção de profissionais de enfermagem obstétricos, não é razoável a exclusão do reembolso pela contratação do profissional, se o plano de saúde não disponibiliza profissionais credenciados da área. 8. Fornecedora que deve responder pelo reembolso integral das despesas. (...)11. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO." ("0180037-19.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO- Des(a). TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 23/09/2021 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL) Quanto aos danos morais, todavia, tenho que razão não assiste à autora, primeiro, porque não se trata de atendimento emergencial, e, segundo, porque tenho que a questão limitou-se a esfera patrimonial da autora. Isto posto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS AUTORAIS para fins de condenar o réu a: 1) pagar à autora o valor de R$ 3.365,00 (trÍs mil, trezentos e sessenta e cinco reais) a título de dano material, a ser corrigido monetariamente a contar do desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação. JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO DE DANOS MORAIS. Sem ônus sucumbenciais, por força do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Cientes as partes do disposto no art. 52, IV, da Lei 9.099/95, quanto à necessidade de cumprimento voluntário da sentença, sob pena de penhora, dispensada nova citação. Ficam, ainda, intimadas as partes de que, nas sentenças que fixarem obrigação de pagar, caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação será acrescido da multa de 10%, prevista no art. 523, (sec)1º do CPC, independente de nova intimação. Certificado o trânsito em julgado e, se for o caso, comprovado o depósito, expeça-se mandado de pagamento em favor da parte autora e/ou seu advogado, mediante poderes expressos, independentemente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, tratando-se de sentença de improcedência ou de extinção do feito sem julgamento do mérito, dê-se baixa e arquive-se. Cumpridas as formalidades legais e nada mais se requerendo, no prazo de 15 dias, dê-se baixa e arquive-se, advertidas as partes acerca da temporalidade para eventual pedido de desarquivamento ou para a visualização dos autos. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 9 de novembro de 2026. ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
