Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Seção A da 30ª Vara Cível da Capital Avenida Desembargador Guerra Barreto - Fórum do Recife, S/N, Ilha Joana Bezerra, RECIFE - PE - CEP: 50080-900 - F:( ) Processo nº 0134174-69.2024.8.17.2001 AUTOR(A): ENEDINO LINS FERNANDES RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. SENTENÇA Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por ENEDINO LINS FERNANDES em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., ambos qualificados nos autos. Narra o autor que é beneficiário de plano de saúde operado pela ré (id. 189077236) e que foi diagnosticado por cirurgião-dentista bucomaxilofacial com atrofia dos rebordos alveolares sem dentes (CID-10 K08.2), associada a queixas de dor nas articulações temporomandibulares. Segundo o laudo do profissional assistente (id. 189077244), foram indicados, em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, os procedimentos de enxerto ósseo (3.07.22.30-6), palatoplastia com enxerto (3.02.02.09-4), osteoplastia de mandíbula (3.02.09.02-1) e artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia (3.07.13.15-3), todos em quantidade bilateral, acompanhados de extensa relação de materiais especiais (OPME). Afirma que a operadora, após instaurar junta odontológica, negou integralmente a cobertura, sob o fundamento de que o tratamento seria puramente odontológico e passível de realização em consultório sob anestesia local (id. 189077252). Sustenta que os procedimentos integram o Rol da ANS para a segmentação hospitalar, nos termos do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021, e que cabe ao profissional assistente definir o tratamento e os materiais. Requereu tutela de urgência para o custeio imediato de todos os procedimentos, materiais e estrutura hospitalar, a confirmação da medida ao final, indenização por danos morais de R$ 10.000,00 e a gratuidade da justiça. A decisão de id. 189151541 deferiu a gratuidade da justiça e indeferiu a tutela de urgência, por ausência de probabilidade do direito diante da controvérsia técnica sobre a necessidade do ambiente hospitalar e a adequação dos materiais. Na mesma oportunidade, determinou a retificação do polo passivo, indicado por equívoco como AMIL Assistência Médica Internacional S/A, para nele constar a Hapvida. A exclusão da AMIL foi certificada no id. 196218758. Certificada inicialmente a ausência de contestação e decretada a revelia (ids. 194402196 e 194867036), a certidão foi posteriormente tornada sem efeito, pois não houvera ciência da citação eletrônica (id. 196218758). Por conseguinte, o despacho de id. 198528095 reconheceu a tempestividade da contestação e afastou a revelia. Em contestação (id. 195890992), a ré impugnou a gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a legitimidade da junta odontológica realizada nos moldes da RN ANS nº 424/2017, a natureza odontológica do tratamento, voltado à futura instalação de implantes, e a incongruência entre os códigos solicitados e o quadro clínico. Sustentou, ainda, a inexistência de dano moral e o descabimento da inversão do ônus da prova, e requereu a remessa dos autos ao NUMOPEDE, a realização de perícia e a improcedência dos pedidos. Juntou o contrato (id. 195890996) e os documentos da junta (ids. 195890997 a 195891009). Em réplica (id. 202290741), o autor refutou as teses defensivas e reiterou os pedidos iniciais. Intimadas as partes a especificar provas, o autor pugnou pelo julgamento antecipado (id. 203203266) e a ré requereu prova pericial odontológica (id. 204437108). Deferida a perícia e nomeado o perito do juízo (id. 205903616), os honorários foram arbitrados em R$ 6.000,00 (id. 216047649) e depositados pela ré (id. 218016166). Após o não comparecimento do autor ao primeiro exame e o indeferimento da perícia indireta (id. 231912116), o exame pericial foi realizado em 07/05/2026. O laudo pericial (id. 253738464) corroborou a reconstrução óssea bilateral da região anterior da maxila, sob o código 3.07.22.30-6, duas vezes, como procedimento de natureza cirúrgica bucomaxilofacial, a ser realizado em ambiente hospitalar, bem como parte dos materiais solicitados. Por outro lado, não corroborou a palatoplastia, a osteoplastia de mandíbula, a artroscopia das ATMs e os demais materiais, e consignou que o tratamento tem caráter eletivo. O autor manifestou concordância com o laudo, requerendo o julgamento do mérito com a condenação da ré ao custeio da reconstrução maxilar e dos materiais corroborados, a concessão de tutela de urgência na sentença e a indenização por danos morais (id. 256244888). A ré impugnou o laudo na parte que reconheceu a cobertura da reconstrução maxilar, a quantidade dupla do código, o código admitido por analogia e o ambiente hospitalar, e requereu, subsidiariamente, esclarecimentos do perito (id. 256884574). Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. Encerrada a instrução com a produção da prova pericial, o feito encontra-se maduro para julgamento. A questão da revelia já foi superada pelo despacho de id. 198528095, que reconheceu a tempestividade da contestação, nada havendo a acrescentar. 1. Da impugnação à gratuidade da justiça A ré impugnou o benefício de forma genérica, sem trazer qualquer elemento concreto capaz de infirmar a declaração de hipossuficiência (id. 189077240) e o demonstrativo de rendimentos apresentado pelo autor (id. 189077241). Nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural, incumbindo ao impugnante o ônus de demonstrar a capacidade financeira da parte beneficiária. A assistência por advogado particular, por sua vez, não impede a concessão do benefício, conforme o art. 99, § 4º, do CPC. Rejeito, pois, a impugnação e mantenho a gratuidade da justiça. 2. Do pedido de remessa dos autos ao NUMOPEDE A ré requereu a remessa dos autos ao Núcleo de Monitoramento do Perfil de Demandas, invocando inquérito policial que envolveria advogado e cirurgião-dentista que não atuam neste feito. A peça de defesa, aliás, atribui a solicitação a profissional diverso do que efetivamente a subscreveu (id. 189077244). Não há nos autos indício concreto de fraude ou de litigância predatória relacionado a esta demanda. Ao contrário, a perícia confirmou parcialmente a indicação clínica do profissional assistente, o que afasta a alegação de que a pretensão careceria de lastro real. Indefiro o requerimento, sem prejuízo de a ré noticiar diretamente ao órgão competente o que entender pertinente. 3. Da impugnação ao laudo e do pedido de esclarecimentos A ré requereu, subsidiariamente, a intimação do perito para esclarecimentos, nos termos do art. 477, § 2º, I, do CPC. Os pontos indicados, contudo, já foram expressamente enfrentados no laudo, de modo que nova manifestação do perito seria inútil ao julgamento (art. 370, parágrafo único, do CPC). Com efeito, o perito consignou que a atrofia é compatível com a reabsorção fisiológica do rebordo após a perda dos dentes (item 6.2) e que a reconstrução se destina a viabilizar a posterior reabilitação com implantes (conclusão, item 7). Também justificou a quantidade dupla do código pelo comprometimento dos segmentos direito e esquerdo da maxila, com defeito que atravessa a linha média (item 7.3.1). Quanto ao ambiente hospitalar, o laudo esclareceu que sua indicação decorre da natureza e da complexidade do próprio procedimento, e não de comorbidade do paciente, remetendo apenas a modalidade anestésica à avaliação pré-anestésica (item 7.4). Por fim, em resposta ao quesito 9 da própria ré, o perito indicou que a adequação do meio bucal precede a reconstrução. Indefiro, portanto, o pedido de esclarecimentos, e passo ao exame das impugnações no mérito. 4. Do mérito 4.1. Da relação jurídica e do objeto da controvérsia A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde não administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), sem prejuízo da disciplina específica da Lei nº 9.656/1998 e da regulação da ANS. É incontroverso que o autor é beneficiário de plano coletivo por adesão com segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológica (id. 195890996). A controvérsia reside em saber se os procedimentos e materiais indicados pelo cirurgião-dentista assistente são de cobertura obrigatória e tecnicamente pertinentes, e se a negativa gerou dano moral indenizável. 4.2. Da cobertura da cirurgia bucomaxilofacial na segmentação hospitalar A Lei nº 9.656/1998, ao disciplinar o plano com internação hospitalar, impõe a cobertura dos procedimentos realizados durante a internação, nos limites do plano-referência e do Rol definido pela ANS (arts. 10, § 4º, e 12, II). Regulamentando a matéria, a RN ANS nº 465/2021 dispõe, em seu art. 19, VIII, que o plano hospitalar deve garantir cobertura para os "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar", incluindo "órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". O contrato firmado entre as partes reproduz essa garantia na cláusula 7.5.1, alínea "l", que assegura a cobertura de "cirurgia buco-maxilo-facial, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe", inclusive com exames solicitados pelo cirurgião-dentista "desde que restritos à finalidade de natureza odontológica" (id. 195890996). No mesmo sentido, a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 reconhece a cobertura das internações de natureza bucomaxilofacial requisitadas por cirurgião-dentista. O procedimento de enxerto ósseo (perda de substância) – tratamento cirúrgico (código TUSS 3.07.22.30-6) integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde com cobertura obrigatória para a segmentação hospitalar, conforme consulta realizada no sítio eletrônico da ANS (id. 189077251) e confirmado pelo perito em resposta ao quesito 5 do autor. Além disso, o Anexo I da RN ANS nº 465/2021 contempla expressamente, no subgrupo “Cirurgia Reparadora e Funcional da Face”, o procedimento de “reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo”, com cobertura nas segmentações hospitalares com e sem obstetrícia. Há, portanto, previsão regulatória específica para a reconstrução óssea da maxila, o que torna desnecessário o recurso à analogia admitido no laudo. Tratando-se de procedimento listado no Rol, não se cogita de cobertura excepcional, sendo desnecessário perquirir os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, e os critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265 (Rel. Min. Luís Roberto Barroso, julgada em 18/09/2025). 4.3. Da prova pericial e da conclusão da junta odontológica A junta odontológica é mecanismo legítimo de solução de divergências técnico-assistenciais (RN ANS nº 424/2017), como já assinalado na decisão de id. 189151541. Seu parecer vincula a operadora na esfera administrativa (art. 6º, § 4º), mas não subtrai do Judiciário a apreciação da lesão ou ameaça a direito (art. 5º, XXXV, da Constituição Federal), sobretudo quando confrontado com prova técnica produzida sob o contraditório. No caso, o desempatador concluiu que o tratamento seria "puramente odontológico" e "passível de ser realizado em ambiente odontológico sob anestesia local", negando todos os procedimentos e materiais e indicando, em substituição, códigos que a própria junta declarou não integrarem o Rol (id. 189077252). O perito do juízo, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, examinou pessoalmente o autor e analisou diretamente os cortes tomográficos. Concluiu que há "reabsorção óssea acentuada na região anterior da maxila, com comprometimento das dimensões vertical e horizontal do rebordo alveolar, estendendo-se bilateralmente e ultrapassando a linha média" (item 7.6). Assentou, ainda, que a alteração "não se restringe a pequeno defeito localizado ou a simples necessidade de preenchimento peri-implantar" (item 7.3.1). Daí a conclusão pericial de que a reconstrução "apresenta indicação técnica e natureza cirúrgica bucomaxilofacial, não se confundindo com simples instalação de implantes dentários ou procedimento odontológico ambulatorial", e de que sua realização em ambiente hospitalar decorre dessa natureza, "nos termos do art. 19, inciso VIII, da RN ANS nº 465/2021" (conclusão, item 8). O laudo é claro, fundamentado em literatura especializada e coerente com os exames de imagem, merecendo acolhimento, nos termos do art. 479 do CPC. 4.4. Das impugnações da ré ao laudo A ré sustenta que a finalidade pré-protética da reconstrução afastaria a cobertura na segmentação médico-hospitalar. O argumento não prospera. A cobertura do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021 é definida pela natureza cirúrgica bucomaxilofacial do procedimento listado no Rol, e não pela finalidade odontológica remota do tratamento. Tanto assim que a própria cláusula contratual e a Súmula Normativa ANS nº 11/2007 pressupõem que a cirurgia bucomaxilofacial tenha "finalidade de natureza odontológica", sem que isso exclua a cobertura. A instalação dos implantes e a confecção das próteses constituem etapas subsequentes, que não são objeto desta ação, como reconheceu o próprio autor (id. 256244888). Também não há contradição na quantidade dupla do código 3.07.22.30-6. O perito reconheceu que a deficiência é anatomicamente contínua, mas esclareceu que a reconstrução abrange os dois lados do arco maxilar, "podendo exigir exposição, preparo, aposição e estabilização de enxertos em ambos os segmentos" (item 7.3.1). A impugnação ao código 3.02.08.10-6 (reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo), admitido pelo perito por analogia, fica prejudicada. O autor limitou sua pretensão ao código 3.07.22.30-6 (enxerto ósseo – perda de substância), e o próprio laudo esclarece que as codificações são alternativas e não cumulativas, de modo que a condenação se restringirá a este último. Quanto ao ambiente hospitalar, a ré invoca o parecer do desempatador e a ausência de comorbidade documentada. Ocorre que o laudo não fundamentou a internação em imperativo clínico decorrente de condição sistêmica (art. 19, IX, da RN ANS nº 465/2021), mas na extensão bilateral da reconstrução, na necessidade de acesso cirúrgico amplo e na proximidade com o assoalho nasal e os seios maxilares (item 7.4). Entre o parecer do desempatador, emitido à distância, e a conclusão do perito, que examinou o paciente, prevalece esta última. Por fim, a necessidade de prévia adequação do meio bucal não torna prematura a condenação. Trata-se de etapa clínica cuja definição cabe ao profissional assistente e que apenas condiciona o momento da cirurgia, sem infirmar a obrigação de cobertura quando o procedimento for requisitado. 4.5. Dos procedimentos não corroborados Em relação aos demais procedimentos, a prova técnica é igualmente conclusiva, mas em sentido desfavorável ao autor. A palatoplastia com enxerto não encontra correspondência com o quadro, pois não há fissura, comunicação oronasal ou qualquer defeito do palato (item 7.3.2). A osteoplastia de mandíbula também não se justifica, já que a mandíbula apresenta disponibilidade óssea relativamente preservada, sem deformidade ou defeito segmentar (item 7.3.3). Quanto à artroscopia bilateral das ATMs, o perito constatou abertura bucal superior a 60 mm, lateralidade preservada e ausência de estalidos ou crepitações, com dor apenas à palpação dos músculos temporais, de natureza muscular (itens 6.1 e 7.3.4). Não foi corroborado o diagnóstico de doença articular crônica, tampouco o edentulismo total descrito na solicitação (resposta ao quesito 2 do autor). A autonomia do profissional assistente na escolha do tratamento, embora relevante, não é absoluta e pressupõe correspondência entre o procedimento indicado e o quadro clínico efetivamente demonstrado. Ausente essa correspondência, não há obrigação de cobertura, e o pedido é improcedente nesta parte. 4.6. Dos materiais e da execução do procedimento O perito analisou individualmente os materiais solicitados e validou apenas os vinculados à reconstrução maxilar: 04 enxertos OSSIX Bone de 0,125 cc, 02 membranas de 30 × 40 mm, 01 ponta ultrassônica reta OT12, 01 broca 702, 01 kit de irrigação para motor elétrico NSK e 01 kit de irrigação para motor ultrassônico Piezo (item 7.5). Os demais itens não tiveram necessidade individualizada demonstrada, não se vinculavam a procedimento corroborado ou podem ser substituídos por insumos convencionais disponíveis no centro cirúrgico. A cobertura dos materiais ligados ao ato cirúrgico decorre do art. 19, VIII, da RN ANS nº 465/2021 e da Súmula 54 do TJPE. A corroboração, porém, não impõe marca comercial específica, admitindo-se produtos equivalentes em finalidade, composição e dimensões, regularizados na ANVISA, como ressalvou o laudo e com o que concordou o autor. O procedimento deverá ser realizado em hospital da rede própria ou credenciada da ré. A solicitação por cirurgião-dentista não credenciado não autoriza a negativa (Súmula Normativa ANS nº 11/2007), mas eventual opção do autor por executar o ato com profissional não credenciado sujeita os respectivos honorários ao reembolso nos limites do contrato, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4.7. Do dano moral A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp 2.197.574/SP e REsp 2.165.670/SP, julgados em 11/03/2026), fixou a seguinte tese: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". O entendimento é compatível com a Súmula 35 do TJPE, segundo a qual a negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva "pode dar ensejo" à indenização por dano moral, o que exige o exame das circunstâncias do caso concreto. No caso, tais elementos não estão presentes. A perícia afirmou que o tratamento possui caráter eletivo, sem urgência, risco imediato ou dano irreversível iminente (respostas aos quesitos 6 do autor e 3 da ré). O prejuízo mastigatório relatado decorre das ausências dentárias e do uso de prótese antiga e desadaptada, quadro preexistente que não foi agravado de modo demonstrado pela negativa (quesito 8 do autor). Além disso, a recusa decorreu de procedimento regular de junta odontológica, previsto na regulação setorial, diante de solicitação cuja maior parte se revelou tecnicamente impertinente: três dos quatro procedimentos e a maioria dos materiais não foram corroborados. Havia, portanto, divergência técnica razoável, ainda que a operadora tenha errado ao negar também o núcleo pertinente do tratamento. Esse erro configura inadimplemento contratual, reparado pela tutela específica ora concedida, mas não lesão a direito da personalidade. O pedido indenizatório é improcedente. 4.8. Do pedido de tutela de urgência na sentença A probabilidade do direito está agora demonstrada em cognição exauriente quanto à reconstrução maxilar. Falta, porém, o perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC. O perito foi explícito ao afirmar que não há urgência nem risco imediato, e que a progressão da reabsorção óssea é gradual, constituindo "possibilidade clínica, e não consequência certa ou imediata" (quesito 7 do autor). Soma-se a isso a irreversibilidade prática do custeio de procedimento cirúrgico (art. 300, § 3º, do CPC) e a necessidade, apontada no laudo, de prévia adequação do meio bucal. Indefiro, assim, a tutela de urgência, devendo a obrigação ser cumprida após o trânsito em julgado ou em cumprimento provisório, se cabível. 4.9. Dos honorários periciais Apresentado o laudo e reputados desnecessários os esclarecimentos, o trabalho pericial está concluído. Libere-se ao perito a integralidade dos honorários depositados (id. 218016166), com os acréscimos da conta judicial, ficando superada a ressalva do despacho de id. 250078066. Ante o exposto, rejeito a impugnação à gratuidade da justiça, indefiro o pedido de remessa dos autos ao NUMOPEDE e o pedido de esclarecimentos periciais e, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, em favor do autor, a reconstrução óssea bilateral da região anterior da maxila, sob o código 3.07.22.30-6 (enxerto ósseo – perda de substância – tratamento cirúrgico), na quantidade de duas vezes. A obrigação abrange a internação e a estrutura hospitalar, a anestesia na modalidade definida em avaliação pré-anestésica e os seguintes materiais, ou equivalentes regularizados na ANVISA: 04 enxertos OSSIX Bone de 0,125 cc, 02 membranas de 30 × 40 mm, 01 ponta ultrassônica reta OT12, 01 broca 702, 01 kit de irrigação para motor elétrico NSK e 01 kit de irrigação para motor ultrassônico Piezo. O procedimento será realizado em hospital da rede própria ou credenciada da ré. A ré deverá autorizar o procedimento no prazo de 15 (quinze) dias, contados da requisição formulada pelo profissional assistente após o trânsito em julgado, sob pena de determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para o cumprimento da ordem judicial. JULGO IMPROCEDENTES os pedidos de cobertura da palatoplastia com enxerto, da osteoplastia de mandíbula, da artroscopia das articulações temporomandibulares e dos demais materiais não corroborados pela perícia, bem como o pedido de indenização por danos morais. Indefiro o pedido de tutela de urgência formulado na manifestação de id. 256244888. Expeça-se alvará de transferência, em favor do perito Rodrigo Marinho Falcão Batista, da integralidade dos honorários periciais depositados (id. 218016166), com os acréscimos da conta judicial, para a conta indicada no id. 253738463. Diante da sucumbência recíproca (art. 86 do CPC), condeno as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono do autor, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, correspondente ao custo do procedimento e dos materiais deferidos, a ser apurado em liquidação (art. 85, § 2º, do CPC; STJ, EAREsp 198.124/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/05/2022). Condeno o autor ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da ré, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, vedada a compensação (art. 85, § 14, do CPC). Quanto ao autor, as obrigações decorrentes da sucumbência ficam sob condição suspensiva de exigibilidade, por ser beneficiário da gratuidade da justiça (art. 98, § 3º, do CPC). Por último, alerto às partes que, ao opor-se a decisão deste juízo, atente às peculiaridades do feito e aos princípios processuais, pois a adoção de embargos de declaração com intuito protelatório poderá acarretar na aplicação da penalidade prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, verificada a inércia da parte interessada, arquivem-se independentemente de nova conclusão. Intimem-se. Cumpra-se. Recife, 10 de novembro de 2026. Emanuel Bonfim Carneiro Amaral Filho Juiz de Direito
