Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE EMERGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. INÉRCIA DA OPERADORA. CUSTEIO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelações interpostas contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio integral de internação psiquiátrica em clínica não credenciada, afastada a incidência de coparticipação, em razão de quadro emergencial e ausência de indicação tempestiva de estabelecimento apto da rede credenciada. A operadora pretende afastar o custeio direto e integral, limitar eventual obrigação ao reembolso contratual e aplicar a coparticipação após o trigésimo dia de internação. O autor pretende alterar os honorários advocatícios para que incidam sobre o proveito econômico e sejam fixados em 20%. II. Questão em discussão Há cinco questões em discussão: (i) saber se a ausência de pedido formal de autorização afasta a resistência da operadora e a falha na prestação do serviço; (ii) saber se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada deve ser custeada integralmente; (iii) saber se é aplicável a coparticipação contratual após o trigésimo dia de internação; (iv) saber se a indicação posterior de clínica credenciada autoriza a modificação da obrigação; e (v) saber qual deve ser a base de cálculo e o percentual dos honorários advocatícios. III. Razões de decidir O contrato de plano de saúde submetido à Lei nº 9.656/1998 e ao Código de Defesa do Consumidor deve garantir cobertura nos casos de emergência, caracterizados por risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, conforme indicação médica. A operadora foi cientificada da necessidade de internação psiquiátrica especializada e não comprovou ter indicado, em tempo útil, instituição credenciada apta, com vaga disponível e condições de receber o paciente. A classificação interna do contato administrativo não pode ser oposta ao consumidor em situação emergencial. O uso de prestador fora da rede credenciada constitui hipótese excepcional quando há urgência ou emergência e inexistência ou insuficiência concreta da rede contratada. Nessas circunstâncias, não se aplica o regime ordinário de livre escolha com reembolso limitado à tabela contratual. A cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas superiores a trinta dias é válida em tese, conforme o Tema 1.032 do STJ. Contudo, ela não incide quando a internação fora da rede decorre da inércia da própria operadora em viabilizar atendimento adequado. A indicação tardia de clínica credenciada, feita apenas em contestação, sem comprovação de vaga, aceitação do paciente, autorização de ingresso, plano de transferência segura ou continuidade terapêutica, não autoriza redução do custeio nem cobrança de coparticipação. A obrigação de custear tratamento médico possui conteúdo econômico mensurável. Por isso, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico efetivamente obtido, correspondente ao custo do tratamento abrangido pela condenação, a ser apurado em liquidação ou cumprimento de sentença. O percentual de 10% fixado na origem é adequado aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC. Em razão do desprovimento integral do recurso da operadora, cabível a majoração dos honorários para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido, apenas para alterar a base de cálculo dos honorários advocatícios. Honorários majorados para 12% sobre o proveito econômico correspondente ao custo do tratamento abrangido pela condenação. Tese de julgamento: Em situação de emergência, a ausência de indicação tempestiva de estabelecimento credenciado apto pela operadora de plano de saúde autoriza o custeio integral de internação psiquiátrica realizada fora da rede, sem limitação ao reembolso contratual. A coparticipação em internação psiquiátrica superior a trinta dias, embora válida em tese, não se aplica quando a utilização de clínica não credenciada decorre da falha assistencial da operadora. Nas ações de obrigação de fazer contra plano de saúde, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido quando o custo do tratamento for mensurável. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 505, I; CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; Lei nº 10.216/2001. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.032; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Segunda Seção; STJ, REsp 2.031.301/SP, Terceira Turma; STJ, AgInt no REsp 2.129.501/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 25.05.2026; STJ, EAREsp 198.124/RS, Segunda Seção, DJe 11.05.2022; STJ, REsp 2.270.415/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.08.2026; STJ, REsp 2.260.660/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 24.08.2026; TJRO, Apelação Cível nº 7004716-46.2025.8.22.0014, Rel. Des. José Antonio Robles, 1ª Câmara Cível, j. 28.05.2026.