Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal Praça André de Albuquerque, 534, Cidade Alta, NATAL - RN - CEP: 59025-580 Processo: 0806234-33.2026.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: WALDIR PEREIRA DA SILVA JUNIOR REU: VIVER SAUDE LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO Nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95, dispensa-se o relatório pormenorizado, fazendo-se breve síntese dos fatos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por WALDIR PEREIRA DA SILVA JÚNIOR em face de VIVER SAÚDE LTDA. Alega o autor que sofreu acidente em 25/08/2026, ocasionando ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo, com afastamento dos cotos tendíneos de aproximadamente 4 cm, tendo recebido indicação médica de tratamento cirúrgico. Sustenta que, apesar da apresentação da documentação necessária, a requerida manteve o pedido de autorização sob auditoria, sem resposta conclusiva, obrigando-o a realizar sucessivos contatos administrativos. Requer a autorização e o custeio do procedimento, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O pedido de tutela de urgência foi indeferido durante o plantão judiciário, em 05/09/2026, conforme decisão ID 199454689, tendo sido posteriormente reiterado o indeferimento. Em contestação, a requerida sustenta a regularidade da auditoria médica, a ausência de indicação expressa de urgência na guia cirúrgica e a inexistência de negativa de cobertura. Informa que o procedimento foi autorizado em 21/09/2026, requerendo a extinção da obrigação de fazer por perda superveniente do interesse processual e a improcedência do pedido indenizatório. Em réplica, o autor impugna os argumentos defensivos, destacando que a solicitação decorreu de acidente pessoal e que a autorização ocorreu após o prazo regulamentar de resposta, reiterando os pedidos formulados. É o breve relato. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo ao exame das questões suscitadas. A causa comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, uma vez que a prova documental apresentada é suficiente para a solução da controvérsia, sendo desnecessária a dilação probatória. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente os arts. 6º e 14, bem como a Lei nº 9.656/1998. É incontroverso que o autor sofreu acidente em 25/08/2026 e que, após avaliação médica e realização de ultrassonografia, foi diagnosticado com ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo, sendo indicado tratamento cirúrgico. A documentação apresentada demonstra que a solicitação foi submetida à requerida em agosto de 2026, permanecendo sob análise administrativa até 21/09/2026, quando houve a emissão da autorização para os procedimentos cirúrgicos solicitados. A requerida sustenta que a autorização ocorreu regularmente, dentro do prazo de garantia de atendimento previsto na regulamentação da ANS. Entretanto, é necessário distinguir o prazo destinado à resposta conclusiva da operadora daquele estabelecido para a efetiva garantia de atendimento. A Resolução Normativa ANS nº 623/2024 estabelece, em seu art. 12, prazo de resposta imediata para solicitações de urgência e emergência e de até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva. Por sua vez, a Resolução Normativa ANS nº 566/2022 estabelece prazo máximo de 21 dias úteis para garantia de atendimento em regime de internação eletiva, prazo que não se confunde com aquele destinado à análise e à resposta administrativa. No caso concreto, ainda que se adotasse a classificação eletiva defendida pela requerida, verifica-se que a autorização somente foi emitida em 21/09/2026, ultrapassando o prazo regulamentar de 10 dias úteis para resposta conclusiva. A própria Ouvidoria da requerida, em comunicação de 22/09/2026, mencionada na réplica sob ID 201438472, reconheceu a distinção entre os prazos regulamentares de resposta conclusiva e de efetiva garantia de atendimento. Ademais, a origem acidental da lesão encontra respaldo na documentação médica, circunstância relevante diante do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998, que assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência resultantes de acidentes pessoais. Embora a guia cirúrgica não tenha sido expressamente classificada como urgente, a ausência dessa indicação não afasta, por si só, a necessidade de avaliação adequada da natureza do atendimento, especialmente diante do histórico clínico apresentado. A auditoria médica constitui procedimento legítimo, mas não autoriza a manutenção injustificada de solicitação assistencial sem resposta conclusiva, tampouco a utilização do prazo de garantia de atendimento como justificativa para prolongar a análise administrativa. Registre-se, ainda, que as decisões anteriores de indeferimento da tutela de urgência foram proferidas em cognição sumária, não impedindo a apreciação definitiva da controvérsia à luz dos documentos posteriormente apresentados. Quanto à obrigação de fazer, a requerida comprovou a emissão da autorização cirúrgica em 21/09/2026, abrangendo os procedimentos de tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles e transposição de mais de um tendão, bem como internação e honorários médicos. Entretanto, a própria contestação ressalva que eventual autorização específica dos materiais cirúrgicos (OPME) dependeria de análise posterior, não demonstrando de maneira inequívoca a liberação integral de todos os itens necessários ao tratamento prescrito. Além disso, a autorização apresentada possuía validade até 26/10/2026, não havendo comprovação suficiente de que a cirurgia tenha sido efetivamente realizada ou de que a autorização tenha sido renovada. Dessa forma, a autorização superveniente deve ser considerada, nos termos do art. 493 do CPC, mas não autoriza, por si só, concluir pelo cumprimento integral da obrigação originalmente postulada. Reconheço, portanto, a satisfação superveniente da obrigação quanto à emissão da autorização dos procedimentos expressamente liberados, subsistindo o dever de assegurar a efetividade da cobertura, inclusive quanto aos materiais indispensáveis efetivamente prescritos, observadas as indicações do médico assistente. No tocante à falha na prestação do serviço, a requerida sustenta que não houve negativa formal de cobertura e que a solicitação permaneceu submetida ao procedimento regular de auditoria. Todavia, a inexistência de negativa expressa não significa, necessariamente, regularidade da prestação do serviço. A documentação revela que o autor realizou sucessivos contatos administrativos, inclusive por mensagens e ligações telefônicas, buscando esclarecimentos sobre a autorização do procedimento indicado. As manifestações apresentadas demonstram que a solicitação permaneceu sob auditoria, sem solução conclusiva durante período superior ao prazo regulamentar de resposta, apesar das reiteradas tentativas de obtenção de informações. A requerida não demonstrou, de maneira suficientemente individualizada, a existência de pendência documental ou justificativa técnica concreta capaz de explicar a demora na conclusão da análise. Embora a autorização tenha sido posteriormente concedida, a conduta administrativa anterior não se mostra compatível com os deveres de informação adequada, eficiência e boa-fé objetiva que devem orientar a prestação dos serviços de assistência à saúde. A responsabilidade da operadora, nos termos do art. 14 do CDC, é objetiva, sendo suficiente a demonstração da falha na prestação do serviço e de sua relação com os prejuízos efetivamente comprovados. Assim, reconheço a existência de falha na prestação do serviço, consistente na demora injustificada em apresentar resposta conclusiva à solicitação de autorização cirúrgica. No que se refere aos danos morais, o autor pretende indenização no valor de R$ 10.000,00, alegando que a demora administrativa agravou a angústia e a insegurança experimentadas durante o período em que aguardava a autorização do tratamento. A requerida, por sua vez, sustenta que a solicitação foi autorizada, inexistindo recusa de cobertura, agravamento clínico comprovado ou dano extrapatrimonial indenizável. É necessário destacar que o simples inadimplemento contratual ou a demora administrativa, isoladamente considerados, não autorizam automaticamente a condenação por danos morais. Conforme orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, exigindo-se a presença de circunstâncias concretas que ultrapassem o mero aborrecimento. No presente caso, entretanto, a situação apresenta particularidades que justificam a reparação. O autor sofreu ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo, lesão que compromete significativamente a mobilidade e demanda tratamento especializado. Mesmo diante da indicação cirúrgica, permaneceu por período considerável aguardando resposta definitiva da operadora, sendo obrigado a realizar sucessivas tentativas administrativas para obter esclarecimentos sobre a autorização. A demora ocorreu em contexto de evidente vulnerabilidade física, marcado por limitações de locomoção e incerteza quanto à continuidade do tratamento prescrito. Não se trata, portanto, de mero descontentamento com o atendimento administrativo, mas de situação que ultrapassou os transtornos ordinários da relação contratual, impondo ao consumidor insegurança e desgaste emocional relevantes em momento de comprometimento de sua saúde. Por outro lado, não há comprovação suficiente de que a demora tenha provocado agravamento clínico efetivo, sequela permanente ou comprometimento definitivo do resultado terapêutico, circunstâncias que devem ser consideradas na fixação do valor indenizatório. A autorização superveniente também deve ser ponderada, embora não afaste a responsabilidade pelos transtornos anteriormente ocasionados. Considerando a gravidade da lesão, o período de espera, as reiteradas tentativas administrativas, a ausência de resposta tempestiva e a posterior autorização do procedimento, entendo adequada a fixação da indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais). O montante observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à finalidade compensatória da reparação, sem ocasionar enriquecimento sem causa. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) RECONHECER a autorização administrativa dos procedimentos cirúrgicos emitida em 21/09/2026 e CONDENAR a requerida VIVER SAÚDE LTDA. a assegurar a efetiva cobertura do tratamento cirúrgico prescrito para a ruptura completa do tendão de Aquiles esquerdo, compreendendo os procedimentos já autorizados, a internação, a anestesia, os honorários médicos e os materiais cirúrgicos (OPME) efetivamente prescritos e indispensáveis à realização do procedimento, devendo, caso ainda não tenha ocorrido a cirurgia, providenciar ou renovar as autorizações necessárias no prazo de 10 (dez) dias, contado da intimação, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais); b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) ao autor, a título de indenização por danos morais, acrescidos exclusivamente da taxa SELIC, a partir do arbitramento, observada a Súmula 362 do STJ. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase processual, conforme art. 55 da Lei nº 9.099/1995. Submeto o presente projeto de sentença à apreciação do Juiz de Direito, nos termos do art. 40 da Lei nº 9.099/1995. FARAH MARIA ROSADO NOGUEIRA COSTA Juíza Leiga TERMO DE HOMOLOGAÇÃO Trata-se de projeto de sentença elaborado por juíza leiga, em face do disposto no art. 98, inciso I, da Constituição Federal, na Resolução CNJ nº 174/2013 e na Resolução TJRN nº 11/2024. Com fundamento no art. 40 da Lei nº 9.099/95 e considerando que nada há a modificar neste projeto a mim submetido para apreciação, HOMOLOGO-O em todos os seus termos, para que produza os seus jurídicos e legais efeitos. PAULO GIOVANI MILITAO DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
