Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por JEFFERSON MARTINS DE LIMA em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ), com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. INDEFIRO o pedido de gratuidade de justiça formulado pela ré. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se.
improcedente
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Itaocara Juizado Especial Adjunto Cível da Comarca de Itaocara Rua Joaquim Soares Monteiro, 01, Quadra A - Lote 5, Loteamento Recreio, ITAOCARA - RJ - CEP: 28570-000 SENTENÇA Processo:0800717-88.2026.8.19.0025 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JEFFERSON MARTINS DE LIMA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação indenizatória cumulada com repetição de indébito proposta por JEFFERSON MARTINS DE LIMA em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ). Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré e que, em 11/03/2026, procurou atendimento médico na Casa de Saúde João XIII, apresentando tontura e cefaleia, ocasião em que lhe foi solicitada a realização de tomografia computadorizada de crânio, diante de suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). Afirma que a cobertura do exame foi negada por três vezes consecutivas, sob a justificativa de doença preexistente relacionada à hipertensão arterial, razão pela qual precisou custear particularmente o procedimento, desembolsando R$ 500,00. Sustenta a abusividade da recusa, postulando a restituição em dobro do valor despendido, totalizando R$ 1.000,00, ou, subsidiariamente, a restituição simples, além de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A ré apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao fundamento de que a gestão assistencial dos beneficiários teria sido transferida à Unimed do Brasil, em decorrência de acordo de compartilhamento de risco. No mérito, sustenta a ausência de comprovação da negativa de cobertura e afirma não possuir ingerência sobre os procedimentos realizados após a transferência da gestão assistencial. O autor apresentou réplica, reiterando os argumentos da inicial e afirmando que os registros das negativas, identificadas pelos protocolos nº 622364, 623260 e 622874, teriam sido posteriormente retirados do aplicativo da operadora. É o relatório. Decido. Inicialmente, registro que a controvérsia comporta julgamento com base na prova documental produzida, sendo desnecessária a dilação probatória, desde que cumpridas as determinações de complementação documental anteriormente estabelecidas. A preliminar de ilegitimidade passiva não merece acolhimento. A ré fundamenta sua alegação de ilegitimidade passiva na existência de memorando de entendimentos firmado em 10/11/2025 entre a Unimed FERJ e a Unimed do Brasil, por meio do qual teria sido estabelecido o compartilhamento de risco e a transferência da assistência aos beneficiários a partir de 20/11/2025. De fato, o documento apresentado estabelece que a Unimed do Brasil assumiria a assistência dos beneficiários da Unimed FERJ, incluindo os custos associados, prevendo, ainda, a repartição dos recursos financeiros entre as entidades. Todavia, trata-se de instrumento celebrado entre pessoas jurídicas, destinado a disciplinar internamente suas obrigações operacionais e financeiras, não havendo demonstração de que tenha ocorrido a extinção ou substituição da relação contratual mantida com o beneficiário. A transferência de atribuições administrativas e assistenciais não implica, automaticamente, exoneração da responsabilidade perante o consumidor, especialmente quando não demonstrada a efetiva alteração da relação jurídica contratual. A distribuição interna de riscos não pode ser utilizada, isoladamente, para afastar direitos decorrentes da relação de consumo. Assim, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação consolidada na Súmula nº 608 do STJ, ressalvadas as hipóteses de autogestão. Nos termos do art. 14 do CDC, o fornecedor responde objetivamente pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, independentemente da demonstração de culpa. Entretanto, a responsabilidade objetiva não dispensa a demonstração da falha na prestação do serviço, do dano e do nexo causal entre a conduta imputada ao fornecedor e o prejuízo experimentado. A inversão do ônus da prova, prevista no art. 6º, VIII, do CDC, constitui instrumento de facilitação da defesa do consumidor, mas não implica procedência automática da pretensão, tampouco afasta a necessidade de elementos mínimos que confiram plausibilidade à narrativa apresentada. No caso concreto, a controvérsia não se limita à existência de uma solicitação médica e ao pagamento particular do exame, mas envolve, sobretudo, a identificação da entidade responsável pela análise e eventual negativa da cobertura. O documento apresentado pela ré demonstra que foi celebrado acordo de compartilhamento de risco entre a Unimed FERJ e a Unimed do Brasil, estabelecendo que esta última assumiria a assistência dos beneficiários a partir de 20/11/2025. A contestação, por sua vez, afirma que a transferência individual do beneficiário ocorreu em 06/01/2026, portanto antes do atendimento médico realizado em 11/03/2026. Embora o memorando não seja suficiente, isoladamente, para afastar a legitimidade da demandada, constitui elemento relevante para a análise da responsabilidade pelo evento narrado. Isso porque a transferência da gestão assistencial antecedeu o atendimento questionado, circunstância que exige a identificação da entidade que efetivamente recebeu e processou a solicitação de autorização do exame. No caso, não obstante a narrativa autoral acerca das três negativas consecutivas, não restou demonstrado, de maneira suficientemente segura, que os indeferimentos tenham sido praticados pela Unimed FERJ ou que tenham decorrido de conduta a ela juridicamente imputável. Os protocolos mencionados pelo autor, embora relevantes para a reconstrução dos acontecimentos, não permitem, por si sós, estabelecer a identidade da entidade responsável pela decisão administrativa, especialmente diante da documentação que demonstra a transferência da gestão assistencial. Também não se pode presumir que a Unimed FERJ tenha determinado a recusa exclusivamente porque figura como operadora identificada na documentação contratual. A responsabilidade solidária prevista no sistema consumerista pressupõe a efetiva inserção do fornecedor na cadeia de fornecimento relacionada ao defeito discutido, não sendo suficiente a mera identidade de marca ou a existência de relação institucional entre as entidades. Dessa forma, não demonstrado o vínculo entre a conduta específica imputada à ré e a negativa questionada, não há fundamento suficiente para lhe atribuir a responsabilidade pelos prejuízos alegados. O autor sustenta que não possuía carências a cumprir e que a recusa teria sido fundamentada em doença preexistente relacionada à hipertensão arterial. A documentação da carteira do plano, entretanto, deve ser interpretada considerando a distinção entre ausência de carências ordinárias e eventual existência de Cobertura Parcial Temporária. A cobertura parcial temporária possui disciplina própria no art. 11 da Lei nº 9.656/98, não autorizando a negativa indiscriminada de procedimentos em razão da simples existência de doença preexistente. Sua incidência depende do enquadramento legal da situação concreta, especialmente quanto à relação entre a doença declarada e o procedimento solicitado. Ademais, eventual suspeita de evento neurológico agudo exige análise específica, não sendo suficiente a mera referência à hipertensão arterial para justificar a recusa de exame diagnóstico. O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, assim considerados aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. Todavia, embora a requisição médica indique suspeita de AVC, a análise da ilicitude da negativa não dispensa a comprovação de que a recusa efetivamente ocorreu e de que pode ser atribuída à demandada. Assim, a discussão acerca da eventual abusividade da restrição contratual não altera a conclusão quanto à ausência de demonstração do nexo de imputação necessário à responsabilização da ré. O autor pretende a restituição em dobro da quantia de R$ 500,00, despendida com a realização particular da tomografia computadorizada de crânio. A documentação apresentada indica a existência de despesa realizada junto ao estabelecimento CLIMAGEM na data do atendimento médico. Entretanto, o reconhecimento do direito ao ressarcimento pressupõe que o desembolso tenha decorrido de falha na prestação do serviço imputável à demandada. Conforme exposto, não restou suficientemente demonstrado que a Unimed FERJ tenha praticado a negativa ou que o prejuízo tenha resultado de conduta juridicamente atribuível à sua atuação. Ausente, portanto, o nexo causal necessário à responsabilização civil, não há fundamento para impor à demandada o ressarcimento da quantia desembolsada. Pela mesma razão, fica prejudicada a análise da pretensão de repetição em dobro prevista no art. 42, parágrafo único, do CDC, uma vez que não se reconheceu cobrança indevida ou conduta contrária à boa-fé objetiva imputável à ré. O autor pretende a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, alegando que experimentou angústia, insegurança e constrangimento ao ter o exame recusado em momento no qual suspeitava estar sofrendo um AVC. A questão deve ser examinada à luz do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365. A tese vinculante estabelece que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstâncias concretas capazes de evidenciar lesão extrapatrimonial que ultrapasse o mero aborrecimento. É certo que a negativa injustificada de exame essencial em contexto de risco à saúde pode, conforme as circunstâncias, caracterizar violação aos direitos da personalidade. Entretanto, no presente caso, além de não ter sido demonstrada a imputabilidade da negativa à demandada, não há elementos autônomos suficientes para reconhecer que a conduta da ré tenha provocado lesão extrapatrimonial indenizável. A gravidade potencial da hipótese diagnóstica, embora mereça consideração, não substitui a demonstração dos pressupostos da responsabilidade civil. Assim, ausentes os elementos necessários à responsabilização da demandada, não há fundamento para acolher o pedido indenizatório. A ré requer a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça, alegando dificuldades financeiras decorrentes do compartilhamento de risco e de débitos perante prestadores de serviços. Nos termos da Súmula nº 481 do STJ, a pessoa jurídica pode obter o benefício desde que demonstre sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. No caso, as alegações genéricas de desequilíbrio financeiro e dificuldades operacionais, desacompanhadas de demonstração contábil suficiente, não autorizam o deferimento do benefício. Assim, INDEFIRO o pedido de gratuidade de justiça formulado pela demandada. Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva e, no mérito, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por JEFFERSON MARTINS DE LIMA em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UNIMED FERJ), com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. INDEFIRO o pedido de gratuidade de justiça formulado pela ré. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. ITAOCARA, 8 de novembro de 2026. RODRIGO ROCHA DE JESUS Juiz Titular
