Ementa
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA – TEMA 1.069 DO STJ – CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL DEMONSTRADO – MAMOPLASTIA COM PRÓTESES DE SILICONE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – AUSÊNCIA DE INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA PELA OPERADORA – HERNIORRAFIA UMBILICAL – RECONHECIMENTO DE COBERTURA PELA PRÓPRIA RÉ – RECUSA ADMINISTRATIVA ILEGÍTIMA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS – DECAIMENTO MÍNIMO DA AUTORA
- Admite-se o uso de contrarrazões à apelação (art. 1.009, §1º, do CPC) para recorrer da decisão interlocutória que, em primeiro grau, rejeitou a impugnação à gratuidade de justiça.
- Impugnada a gratuidade judiciária concedida à parte que apresentara elementos sugestivos de sua hipossuficiência financeira, cumpre rejeitar a impugnação, se o impugnante não prova a capacidade do beneficiário para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do sustento próprio.
- O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do recurso repetitivo representativo da controvérsia relativo ao tema 1.069, firmou a tese de que é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir desdobramento indispensável ao tratamento multidisciplinar da obesidade mórbida.
- Havendo relatório médico circunstanciado atestando que a substancial perda ponderal gerou severa flacidez cutânea, assaduras, dermatite de dobras e limitações funcionais, afasta-se o caráter puramente estético dos procedimentos reparadores (dermolipectomia, cruroplastia, braquioplastia, torsoplastia e mastopexia com prótese), impondo-se a cobertura integral pela operadora, inclusive dos insumos pós-operatórios essenciais.
- Competia à operadora de plano de saúde instaurar o procedimento de junta médica para dirimir eventuais divergências técnico-assistenciais sobre o caráter dos procedimentos prescritos, nos moldes do Tema 1.069 do STJ e das resoluções normativas da ANS, não podendo justificar sua omissão com negativa tácita desprovida de embasamento técnico.
- Comprovado o diagnóstico de hérnia umbilical associada à diástase da musculatura reto-abdominal, cuja cobertura é incontroversa e expressamente admitida pela própria requerida, impõe-se a reforma da sentença para incluir a sua realização no comando judicial.
- Faltando elementos para concluir que a ilícita negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas expôs a saúde ou outro direito da personalidade do paciente a impacto lesivo transcendente do plano dos meros aborrecimentos não indenizáveis, é de julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais.