Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA COMARCA DE SALVADOR | FÓRUM REGIONAL DO IMBUÍ 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd. 01, Imbuí, CEP: 41.720-4000, Salvador-BA. Telefone: (71) 3372-7361 | E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA n. 8129863-15.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA REQUERENTE: AIALA ISABEL DOS SANTOS BATISTA Advogado(s): ANNE FEITOSA DO NASCIMENTO (OAB:BA27955) REQUERIDO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA Cuida-se de demanda ajuizada por Aiala Isabel dos Santos Batista em face do Estado da Bahia, visando originariamente compelir a parte demandada a autorizar e custear cirurgia de mamoplastia redutora bilateral para tratamento de gigantomastia associada a sobrecarga musculoesquelética na coluna vertebral, bem como a condenação do ente público ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 e o reembolso de eventuais despesas despendidas no curso do feito (ID 463915240, págs. 1-2 e 50-51). Aduziu a demandante ser beneficiária do Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos Estaduais (PLANSERV), na condição de dependente de seu genitor (ID 463915240, pág. 2). Relatou que, em razão de hipertrofia mamária com severas repercussões posturais e dores crônicas, requereu a cobertura cirúrgica em setembro de 2022, a qual foi negada pela via administrativa em 06/01/2023 sob o argumento de não preenchimento de critérios biométricos internos, especialmente o afundamento da musculatura supraclavicular (ID 463915240, págs. 8-9). Sustentou, outrossim, que foi surpreendida em setembro de 2024 com a notícia de cancelamento de sua condição de dependente em decorrência do alcance da idade de 24 anos, sem notificação prévia (ID 463915240, págs. 10-11). Remetidos os autos ao Núcleo de Assessoria Técnica (NAT-JUS) do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia (ID 464158533), sobreveio Nota Técnica desfavorável ao caráter emergencial, apontando que o procedimento ostenta natureza eletiva (ID 466033356, págs. 1-3). O pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência foi indeferido (ID 466064956 e ID 470309233). Devidamente citado (ID 470309232), o Estado da Bahia ofertou contestação (ID 480885492, págs. 1-10). Em sua peça defensiva, manifestou oposição ao procedimento do Juízo 100% Digital e desinteresse na autocomposição (ID 480885492, págs. 1-2). No mérito, alegou a legitimidade da atuação administrativa lastreada no artigo 16 do Decreto estadual nº 9.552/2005 e nos critérios técnicos biométricos da autogestão (ID 480885492, págs. 2-4). Sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor consoante a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (ID 480885492, págs. 5-6). Defendeu a inocorrência de dano moral e rechaçou a condenação em honorários advocatícios (ID 480885492, págs. 6-10). Instada a se manifestar (ID 493671767), a parte autora apresentou réplica (ID 496679615, págs. 1-33), noticiando a realização particular do ato cirúrgico em 21/02/2025 diante da persistência do quadro álgico, pugnando pelo aditamento da petição inicial para convolar a obrigação originária no pagamento de ressarcimento/reembolso no importe de R$ 18.048,00, colacionando comprovantes e recibos (ID 496679617 a ID 496679636). Por meio da decisão de ID 537412499, foi deferido o aditamento da exordial para fins de apreciação do reembolso e determinada a intimação da Fazenda Pública. O ente estatal manifestou expressa discordância com a emenda e sustentou, no mérito, a improcedência do pedido de reembolso por descumprimento dos requisitos do artigo 17 do Decreto estadual nº 9.552/2005, ausência de urgência e, subsidiariamente, a limitação de eventual ressarcimento aos valores previstos na Tabela de Procedimentos do PLANSERV (ID 543172364, págs. 1-6). O feito teve encerramento instrutório com o anúncio de julgamento antecipado (ID 574507443). 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da competência, regularidade processual e premissas preliminares Ab initio, impõe-se chancelar a competência absoluta deste Juízo da 2ª Vara do Sistema dos Juizados Especiais da Fazenda Pública da Comarca de Salvador para o julgamento da lide, ex vi do artigo 2º, caput e § 4º, da Lei federal nº 12.153/2009, dado que o polo passivo é ocupado pelo Estado da Bahia, o valor atribuído à causa não ultrapassa o teto legal de 60 salários mínimos e a matéria não se insere nas vedações taxativas do respectivo § 1º. Constata-se a regularidade formal do itinerário procedimental, não se vislumbrando vícios insanáveis ou nulidades. A oposição formulada pelo réu quanto ao "Juízo 100% Digital" resta prejudicada pela desnecessidade de realização de audiência instrutória, tendo ambas as partes pugnado pelo julgamento do mérito com base no acervo documental já carreado. No que tange à disciplina material da relação jurídica controvertida, cumpre pontuar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de assistência à saúde instituídos sob a modalidade de autogestão, consoante diretriz sedimentada na Súmula 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Não obstante a inadequação do microssistema consumerista, a atuação do PLANSERV e do Estado da Bahia vincula-se de forma cogente aos cânones constitucionais da legalidade estrita, da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal) e do direito fundamental social à saúde (artigos 6º e 196 da Carta Magna), incidindo ainda os ditames da boa-fé objetiva e da função social dos ajustes celebrados. 2.2. Do aditamento da petição inicial, da superveniência factual e da perda do objeto da obrigação in natura No plano estritamente processual, controverte-se sobre o cabimento da inclusão do pleito de reembolso de despesas médicas, deduzido na petição de ID 496679615 após o oferecimento da contestação. Embora o artigo 329, inciso II, do Código de Processo Civil condicione a alteração voluntária do pedido ao consentimento do demandado após a citação, a hipótese vertente não encerra modificação voluntária e injustificada da causa de pedir, mas verdadeira adequação decorrente de fato superveniente, regulada pelo artigo 493 do Código de Processo Civil. Com efeito, a demandante ajuizou a ação visando à liberação in natura do ato cirúrgico (ID 463915240). Tendo havido o indeferimento da tutela provisória de urgência (ID 466064956) e perdurando a dor crônica com prejuízos funcionais, a autora submeteu-se ao procedimento cirúrgico por meios particulares em fevereiro de 2025, conforme demonstram os comprovantes de despesas hospitalares e honorários (ID 496679617 a ID 496679636). Nesse contexto, a consumação do ato cirúrgico acarretou a perda superveniente do interesse processual no tocante à tutela específica de fazer (autorização administrativa direta perante a rede credenciada). Contudo, a prestação jurisdicional não pode ser obstada quando o direito material subjacente subsiste, convolando-se a obrigação originária na análise do direito à reparação pecuniária das despesas despendidas, à luz do artigo 493 do diploma adjetivo civil. Ademais, assegurou-se plenamente o contraditório e a ampla defesa com a concessão de prazo para a manifestação do Estado da Bahia (ID 537412499), tendo o ente público apresentado defesa exaustiva acerca do reembolso e de seus limites (ID 543172364). Rejeita-se, pois, a tese estatal de inadmissibilidade, passando-se à análise da higidez da negativa administrativa e do cabimento da pretensão ressarcitória. 2.3. Da ilicitude da negativa administrativa de cobertura e da abusividade dos critérios biométricos internos A pretensão autoral assenta-se na constatação de gigantomastia bilateral associada a dores crônicas cervicais e dorsolombares de longa data, conforme atestam os relatórios ortopédicos (ID 463915240, pág. 3, e ID 463918526, pág. 1), laudos fisioterapêuticos (ID 463915240, pág. 4, e ID 463918524, pág. 1) e exames radiológicos e de ressonância magnética que evidenciaram laterodesvio do eixo lombar (ID 463915240, págs. 6-7, ID 463918516, pág. 1, e ID 463918527, pág. 1). A cirurgia de mamoplastia redutora bilateral foi formalmente requisitada por cirurgião plástico assistente em setembro de 2022 (ID 463918528, pág. 1). Lado outro, a autarquia ré recusou formalmente a cobertura em 06/01/2023 através do Ofício CRB nº 6677/2023, sob a fundamentação exclusiva de que a beneficiária não atendeu a indicadores biométricos fixados pelo plano, especialmente o "afundamento da musculatura supra clavicular" (degrau da musculatura), reputado obrigatório pela auditoria interna (ID 463918511, pág. 1). Cumpre apontar a flagrante contradição fática instaurada pela defesa estatal: enquanto a contestação e o documento interno SEI anexados alegaram que "não houve solicitação administrativa" (ID 480885493, págs. 3 e 6), o próprio órgão gestor havia emitido o ofício formal indeferindo a guia nº 39794567 (ID 463918511, pág. 1), circunstância expressamente confessada no corpo das razões meritórias do Estado da Bahia (ID 480885492, págs. 2-4). A conduta denegatória afigura-se desprovida de respaldo legal. O artigo 16, parágrafo único, inciso I, do Decreto estadual nº 9.552/2005 (com as alterações promovidas pelo Decreto estadual nº 11.257/2008) prevê expressamente a cobertura obrigatória do tratamento cirúrgico da gigantomastia pelo PLANSERV. A intervenção prescrita por médicos especialistas não possui índole meramente estética ou social, ostentando nítida natureza funcional e reparadora, destinada a cessar a sobrecarga mecânica sobre a estrutura osteomuscular da paciente e obstar o agravamento de alterações degenerativas na coluna. A imposição unilateral de critérios biométricos excessivamente rígidos e desprovidos de base legal estrita - tal qual a exigência cumulativa de degrau na musculatura clavicular e medidas milimétricas arbitrárias - traduz barreira regulamentar desarrazoada, cuja aplicação cega esvazia a própria garantia de cobertura assegurada no decreto de regência, usurpando a prerrogativa do profissional médico habilitado de eleger a terapêutica curativa adequada. Nesse exato sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Bahia pacificou o entendimento de que a mamoplastia redutora funcional possui cobertura devida pelo PLANSERV, sendo indevida a negativa esteada em critérios biométricos desproporcionais: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Seção Cível de Direito Público Processo: MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL n. 8055913-73.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Seção Cível de Direito Público IMPETRANTE: DENISE ALVES DOS SANTOS Advogado(s): MICHELLE GORDILHO SARAIVA GUIMARAES IMPETRADO: SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA e outros Advogado(s): EMENTA Mandado de segurança. Plano de assistência à saúde (PLANSERV). Gigantomastia. Mamoplastia redutora não estética. Negativa de cobertura indevida. Direito fundamental à saúde. O direito à saúde constitui garantia fundamental (art. 196 da constituição federal), impondo ao ente federativo o dever de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, prevalecendo sobre as diretrizes administrativas e normas internas do plano de assistência. A cobertura do tratamento cirúrgico por diagnóstico de gigantomastia possui expressa previsão no art. 16, parágrafo único, I, do Decreto Estadual nº 9.552/2005. A cirurgia de mamoplastia redutora, quando recomendada para sanar problemas funcionais e patológicos, como dorsolombalgia, discopatia e dermatites decorrentes da hipertrofia mamária (gigantomastia), possui natureza reparadora e não estética, sendo a indicação médica determinante para a obrigatoriedade da cobertura. A submissão da beneficiária a critérios biométricos rígidos e internos do plano para a autorização de procedimentos essenciais à sua saúde configura restrição desarrazoada e excessiva, mormente quando existe indicação clínica inequívoca do profissional assistente. Direito líquido e certo. Confirmada a liminar deferida (ID 69004308). A obrigação de fazer foi cumprida, resultando na realização da cirurgia em 24/03/2025. Parecer da Procuradoria de Justiça pela concessão da segurança. Segurança concedida. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Mandado de Segurança nº 8055913-73.2024.8.05.0000 em que figuram como impetrante DENISE ALVES DOS SANTOS e, como impetrado, o SECRETÁRIO DE ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Seção Cível de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, em conceder a segurança, nos termos do voto do Relator. (Classe: Mandado de Segurança, Número do Processo: 8055913-73.2024.8.05.0000, Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO, Publicado em: 14/11/2025) No mesmo rumo converge o posicionamento colegiado do Tribunal de Justiça da Bahia em caso assemelhado: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Seção Cível de Direito Público Processo: MANDADO DE SEGURANÇA CÍVEL n. 8024135-17.2026.8.05.0000 Órgão Julgador: Seção Cível de Direito Público IMPETRANTE: MARCIA RAIMUNDA DE JESUS MOREIRA DA SILVA Advogado(s): SARA EVANY SANTOS NASCIMENTO IMPETRADO: SECRETÁRIO DA SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO DO ESTADO DA BAHIA e outros (2) Advogado(s): ACORDÃO EMENTA. MANDADO DE SEGURANÇA. DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. SISTEMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS ESTADUAIS (PLANSERV). GIGANTOMASTIA BILATERAL GRAVE E REPERCUSSÕES ORTOPÉDICAS NA COLUNA VERTEBRAL. MAMOPLASTIA REDUTORA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL COMPROVADO. PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA REJEITADA. PROVA PRÉ-CONSTITUÍDA SUFICIENTE. DIREITO LÍQUIDO E CERTO RECONHECIDO. SEGURANÇA CONCEDIDA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. I. Caso em exame 1. Mandado de segurança impetrado por servidora pública estadual contra ato do Secretário da Administração do Estado da Bahia, em razão da recusa de autorização e custeio de cirurgia de mamoplastia redutora bilateral para tratamento de gigantomastia grave associada a patologias degenerativas da coluna vertebral. Liminar deferida pelo Relator para determinar a autorização e o custeio no prazo de vinte dias. Interposição de agravo interno pelo Estado da Bahia arguindo inadequação da via eleita por ausência de prova pré-constituída e necessidade de perícia judicial. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar se há inadequação da via mandamental por necessidade de dilação probatória pericial; (ii) definir se a segurada possui direito líquido e certo à cobertura da mamoplastia redutora funcional e reparadora pelo PLANSERV; e (iii) examinar a prejudicialidade do agravo interno interposto contra o provimento liminar monocrático. III. Razões de decidir 3. A petição inicial foi devidamente instruída com laudos médicos especializados e exames de imagem que comprovam a gravidade da gigantomastia e sua correlação direta com a sobrecarga biomecânica e espondilodiscopatia vertebral, afastando a necessidade de perícia judicial e respaldando a adequação da via mandamental. 4. O art. 16, parágrafo único, I, do Decreto Estadual nº 9.552/2005 (com redação do Decreto Estadual nº 11.257/2008) prevê expressamente a cobertura da gigantomastia pelo PLANSERV. A intervenção cirúrgica prescrita por médicos assistentes para mitigar dores crônicas e danos articulares possui natureza reparadora e funcional, e não estética, revelando-se abusiva a recusa administrativa baseada exclusivamente em critérios biométricos internos desproporcionais da operadora. 5. O julgamento colegiado exauriente do mérito da ação mandamental opera a substituição da tutela provisória pela ordem definitiva, tornando prejudicado o agravo interno por perda superveniente do interesse recursal. IV. Dispositivo e tese 6. Segurança concedida para confirmar a liminar e determinar a realização do procedimento cirúrgico na rede credenciada do plano de saúde. Agravo interno julgado prejudicado. Tese de julgamento: 1. A existência de prova documental médica pré-constituída atestando a gravidade de gigantomastia bilateral e suas repercussões ortopédicas afasta a preliminar de inadequação da via eleita em mandado de segurança. 2. A cirurgia de mamoplastia redutora indicada para tratamento de gigantomastia associada a patologia vertebral possui natureza funcional e reparadora, impondo-se a cobertura obrigatória pelo PLANSERV. 3. O julgamento definitivo do mérito do mandado de segurança prejudica o agravo interno interposto contra a decisão concessiva de liminar. Referências: Constituição Federal, arts. 6º e 196. Código de Processo Civil, art. 932, III. Lei nº 12.016/2009, arts. 1º e 25. Lei Estadual nº 9.528/2005 e Decreto Estadual nº 9.552/2005, art. 16, parágrafo único, I. ( Classe: Mandado de Segurança, Número do Processo: 8055913-73.2024.8.05.0000,Relator(a): JOSE CICERO LANDIN NETO, Publicado em: 19/11/2025 ) (AgInt no AREsp n. 1.822.073/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 15/10/2021.) ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos de Mandado de Segurança nº 8024135-17.2026.8.05.0000, em que figura como impetrante MARCIA RAIMUNDA DE JESUS MOREIRA DA SILVA e como impetrado o Secretário de Administração do Estado da Bahia (com intervenção do Estado da Bahia). ACORDAM os Desembargadores integrantes da Seção Cível de Direito Público do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em rejeitar as preliminares e, no mérito, CONCEDER A SEGURANÇA e DECLARAR PREJUDICADO O JULGAMENTO DO AGRAVO INTERNO, nos termos do voto do Relator. Salvador, PRESIDENTE Desembargador MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAÚJO Relator PROCURADOR DE JUSTIÇA (Classe: Mandado de Segurança, Número do Processo: 8024135-17.2026.8.05.0000, Relator(a): MANUEL CARNEIRO BAHIA DE ARAUJO, Publicado em: 29/09/2026) Destarte, resta reconhecida a ilicitude da recusa administrativa operada pelo PLANSERV, impondo-se a responsabilidade do réu pelas consequências materiais decorrentes de sua conduta indevida. 2.4. Do reembolso das despesas cirúrgicas e da necessária limitação à Tabela do PLANSERV Constatada a ilicitude da negativa administrativa de cobertura originária enquanto a autora ostentava vigência em seu vínculo contratual, e tendo a parte arcado com o custeio particular da operação médica necessária, emerge o direito ao ressarcimento patrimonial. Todavia, cumpre proceder à minuciosa apuração do quantum a ser reembolsado. A demandante postulou o ressarcimento da quantia integral de R$ 18.048,00, decorrente da soma de honorários médicos (R$ 7.000,00), custos hospitalares (R$ 7.548,00) e serviço de anestesiologia (R$ 3.500,00), consoante recibos de ID 496679617 a ID 496679634. Ocorre que o atendimento médico e a internação foram contratados em nosocômio e com profissionais na modalidade particular autônoma, escolhendo a paciente a prestação privada de sua conveniência sem que houvesse demonstração de inexistência absoluta de outros prestadores habilitados em território estadual. Nesse prisma, incide a sólida diretriz jurisprudencial sedimentada no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o ressarcimento de despesas médico-hospitalares suportadas pelo assistido fora da sistemática credenciada encontra teto inarredável na tabela de preços praticada pelo próprio plano de saúde, de modo a preservar o equilíbrio atuarial do fundo e coibir enriquecimento sem causa. Nesse sentido, orienta a jurisprudência da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) Na mesma linha, adere o magistério jurisprudencial da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a pretensão recursal, demandaria o revolvimento de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 7. A incidência da Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 8. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.822.928/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 25/5/2021, DJe de 28/5/2021.) No caso em testilha, o próprio órgão gestor do PLANSERV discriminou categoricamente nas informações técnicas carreadas aos autos os valores exatos de cobertura de sua tabela oficial para o procedimento cirúrgico de "Tratamento da Gigantomastia Bilateral" (ID 480885493, pág. 2), discriminados nos seguintes parâmetros: a) Código 85414247 - Tratamento da Gigantomastia Bilateral (Hospital): R$ 3.324,53; b) Código 85414248 - Tratamento da Gigantomastia Bilateral (Anestesista): R$ 1.409,96; c) Código 85414249 - Tratamento da Gigantomastia Bilateral (Cirurgião/Equipe): R$ 2.599,19. A somatória das verbas remuneratórias previstas na tabela oficial perfaz a quantia líquida total de R$ 7.333,68 (sete mil, trezentos e trinta e três reais e sessenta e oito centavos). Ademais, verifica-se nos documentos acostados com a petição de ID 496679615 (ID 496679626 e ID 496679627) que o orçamento e os custos particulares executados englobaram, conjuntamente com a mamoplastia, o procedimento de "Exérese de Lesão Pubiana" (código TUSS 30101450), intervenção alheia à causa de pedir vertida na inicial, a qual nunca constou da solicitação inicial do plano de saúde, não podendo ser imputada à Fazenda Pública. Assim sendo, acolhe-se parcialmente a pretensão ressarcitória, para condenar o demandado ao reembolso da quantia de R$ 7.333,68, valor equivalente à integralidade da remuneração estabelecida na tabela própria do PLANSERV para o ato cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral. 2.5. Do pleito de indenização por danos morais No tocante ao pleito de reparação por danos morais, assiste razão à pretensão autoral. É cediço que o mero descumprimento de obrigação contratual, desprovido de consequências anormais, não é hábil a deflagrar lesão aos atributos da personalidade. Não obstante, o caso em deslinde extrapola em larga escala o dissabor ordinário. A demandante, acometida por dores severas em múltiplos segmentos vertebrais causadas pelo volume mamário desproporcionado, comprovou ter buscado amparo administrativo desde o final de 2022, submetendo-se a tratamentos medicamentosos fortes, sessões fisioterápicas e acompanhamento contínuo (ID 463915240, págs. 8-9). A negativa administrativa do PLANSERV esteou-se em exigência biométrica puramente arbitrária e interna, desprovida de idoneidade científica capaz de sobrepujar os laudos médicos especializados que atestavam a lesão ortopédica em desenvolvimento. A recusa injustificada ao custeio de cirurgia de caráter funcional impôs à parte autora agravamento manifesto de seu sofrimento físico e severa angústia emocional, prolongando um estado de incapacidade e dor física ao longo de anos, culminando inclusive com a exclusão repentina do plano ao atingir a maioridade de dependência, antes de resolvido o procedimento legitimamente requerido na vigência do pacto. Tal quadro de vulnerabilidade e aflição configura dano moral indenizável, conforme assentado pelo Tribunal de Justiça do Estado da Bahia em demandas de recusa indevida pelo PLANSERV: EMENTA: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Segunda Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0500466-85.2014.8.05.0080 Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível APELANTE: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): APELADO: IZABELLA SANTOS MOREIRA PRADO PIMENTEL Advogado(s):IZABELLA SANTOS MOREIRA PRADO PIMENTEL ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PLANSERV. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESCOLIOSE IDIOPÁTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR FIXADO EM R$10.000,00, QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE/ RAZOABILIDADE E ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME: Cuida-se de Apelação Cível interposta pelo Estado da Bahia em face de sentença que o condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da recusa do PLANSERV em custear integralmente os materiais necessários para cirurgia de correção de escoliose, indicada à Autora/Apelada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia consiste em definir se a recusa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos por plano de saúde de autogestão (PLANSERV), devidamente prescritos por médico especialista, configura ato ilícito passível de gerar dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 1. A relação jurídica com o PLANSERV, por ser de autogestão, não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), mas deve observar os princípios da legalidade, da boa-fé e o direito fundamental à saúde. 2. É abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao ato cirúrgico, quando indicados pelo médico assistente, pois não cabe à operadora do plano de saúde interferir na escolha do tratamento mais adequado ao paciente. 3. A recusa indevida agrava a situação de aflição e angústia da beneficiária, que já se encontrava em estado de vulnerabilidade, extrapolando o mero aborrecimento e configurando dano moral in re ipsa. 4. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado a título de danos morais mostra-se adequado, razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto, em linha com precedentes desta Corte. 5. Em razão do desprovimento do apelo, impõe-se a majoração dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e não provido. Tese de Julgamento: "A recusa injustificada de plano de saúde, ainda que na modalidade de autogestão, em fornecer materiais essenciais a procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, constitui ato ilícito que ultrapassa o mero descumprimento contratual e enseja a condenação por danos morais". V. CITAÇÕES: Dispositivos Legais citados: Art. 85, § 11, do CPC. Jurisprudência Relevante: Súmula 608 do STJ; TJ-BA, Apelação, Número do Processo: 0514063-96.2016.8.05.0001, Quinta Câmara Cível, Relator(a): ILONA MARCIA REIS, Publicado em: 19/09/2019; TJ-BA, Apelação, Número do Processo: 0563999-56.2017.8.05.0001, Segunda Câmara Cível, Relator(a): MARIA DE FATIMA SILVA CARVALHO, Publicado em: 12/05/2020. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 0500466-85.2014.8.05.0080, em que figuram como Apelante ESTADO DA BAHIA e como Apelada IZABELLA SANTOS MOREIRA PRADO PIMENTEL. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade de votos, em CONHECER E NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Apelação, nos termos do voto do Relator. Sala das Sessões, data da assinatura eletrônica. PRESIDENTE Des. RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA Relator PROCURADOR(A) DE JUSTIÇA R-04 (Classe: Apelação, Número do Processo: 0500466-85.2014.8.05.0080, Relator(a): RAIMUNDO NONATO BORGES BRAGA, Publicado em: 22/10/2025) Para a quantificação da verba indenizatória, devem ser sopesados os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, a gravidade da conduta comissiva/omissiva, a condição socioeconômica das partes, o caráter pedagógico e punitivo da sanção, bem como o escopo de evitar o enriquecimento desmedido. Diante de tais vetores e considerando as peculiaridades do caso em exame, afigura-se justa e adequada a fixação da verba reparatória no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), patamar consentâneo com a jurisprudência deste Tribunal em hipóteses assemelhadas de negativa de tratamento pelo plano estadual. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o processo com exame do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial e em seu respectivo aditamento, para: a) Declarar a ilicitude da negativa administrativa de cobertura cirúrgica manifestada pelo PLANSERV em desfavor da demandante; b) Condenar o ESTADO DA BAHIA a pagar à autora, a título de reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora bilateral, o valor líquido de R$ 7.333,68 (sete mil, trezentos e trinta e três reais e sessenta e oito centavos), correspondente ao montante fixado na Tabela de Cobertura Oficial do PLANSERV; c) Condenar o ESTADO DA BAHIA ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No que tange aos consectários da condenação contra a Fazenda Pública: Sobre o valor da indenização por danos morais (R$ 5.000,00), incide unicamente a Taxa SELIC, em índice acumulado mensalmente, a partir desta data de arbitramento, nela já englobados a correção monetária e os juros moratórios, nos termos do artigo 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021 e da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça; Sobre o valor do reembolso das despesas médicas (R$ 7.333,68), incide a Taxa SELIC como índice unificado de correção e juros, a contar da data do desembolso efetivo comprovado nos autos (21/02/2025), na forma do artigo 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021. Sem custas processuais nem honorários advocatícios em primeiro grau de jurisdição, consoante expressa vedação contida no artigo 55, caput, da Lei federal nº 9.099/1995, subsidiariamente aplicável por força do artigo 27 da Lei federal nº 12.153/2009. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Cumpra-se. ESTA SENTENÇA TEM FORÇA DE MANDADO E OFÍCIO. Salvador, na data da assinatura eletrônica. REGIANNE YUKIE TIBA XAVIER Juíza de Direito
