Ementa
Voto nº 7113
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REGIME DE LIVRE ESCOLHA. CLÁUSULAS DE REEMBOLSO VÁLIDAS. CÁLCULO NÃO DEMONSTRADO PELA OPERADORA. MEDICAMENTOS, MATERIAIS E OPME NÃO DISCRIMINADOS NO DEMONSTRATIVO. REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO A SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO BENEFICIÁRIO CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE CONDENAÇÃO DA OPERADORA AO PAGAMENTO DA DIFERENÇA DE R$ 66.162,78, RELATIVA A PROCEDIMENTO DE INFILTRAÇÃO E BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA, NO QUAL O AUTOR DESPENDEU R$ 67.975,33 E RECEBEU REEMBOLSO DE R$ 1.812,55.
2. O APELANTE SUSTENTA A FALTA DE CLAREZA DAS CLÁUSULAS DE REEMBOLSO, O ÔNUS DA OPERADORA DE DEMONSTRAR O CÁLCULO EFETUADO E A ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). SUBSIDIARIAMENTE, PEDE O RECÁLCULO COM BASE EM PARÂMETROS DE MERCADO.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO, A SABER, (I) SE SÃO VÁLIDAS AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE LIMITAM O REEMBOLSO EM REGIME DE LIVRE ESCOLHA OU SE O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL; (II) SE A OPERADORA DEMONSTROU A CORREÇÃO DO REEMBOLSO EFETUADO; E (III) QUAL O CRITÉRIO APLICÁVEL AO REEMBOLSO DE MEDICAMENTOS, MATERIAIS E OPME.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O BENEFICIÁRIO OPTOU LIVREMENTE POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO, SEM ALEGAÇÃO DE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DA REDE, HIPÓTESE EM QUE O REEMBOLSO É DEVIDO NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS.
5. AS CLÁUSULAS DE REEMBOLSO SÃO VÁLIDAS E INDICAM DE FORMA COMPREENSÍVEL A FÓRMULA DE CÁLCULO, OS FATORES EMPREGADOS, A TABELA DE REFERÊNCIA E O LOCAL EM QUE ESTÁ DISPONÍVEL, ALÉM DE CRITÉRIO ESPECÍFICO PARA MEDICAMENTOS E MATERIAIS. NÃO HÁ FUNDAMENTO PARA O REEMBOLSO INTEGRAL NEM PARA A ADOÇÃO DE PARÂMETROS DE MERCADO.
6. O REEMBOLSO PARCIAL REALIZADO ADMINISTRATIVAMENTE TORNA INCONTROVERSO O DIREITO AO REEMBOLSO, RESTANDO CONTROVERTIDO APENAS O VALOR DEVIDO.
7. A OPERADORA NÃO JUSTIFICOU O CÁLCULO NEM APRESENTOU DOCUMENTO QUE O DEMONSTRASSE. O DEMONSTRATIVO FORNECIDO AO AUTOR NÃO ESCLARECE O MONTANTE DISPONIBILIZADO E NÃO DISCRIMINA OS MEDICAMENTOS, MATERIAIS E OPME UTILIZADOS, QUE DEVEM SER REEMBOLSADOS COM BASE NOS PREÇOS NEGOCIADOS PERANTE A REDE CREDENCIADA, NOS TERMOS DO CONTRATO. ÔNUS DA PROVA NÃO ATENDIDO E VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO.
8. CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DE CADA DESEMBOLSO (SÚMULA 43/STJ) E JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ART. 405 DO CÓDIGO CIVIL). APLICAÇÃO DO IPCA-IBGE E DA TAXA SELIC, NOS TERMOS DA LEI Nº 14.905/2024 E DO TEMA 1368/STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
9. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO PARA CONDENAR A RÉ AO REEMBOLSO DAS DESPESAS COMPROVADAS, OBSERVADOS OS LIMITES E PARÂMETROS DO CONTRATO, A SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO, DEDUZIDO O VALOR JÁ PAGO, COM REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
TESE DE JULGAMENTO: “1. É VÁLIDA A CLÁUSULA QUE LIMITA O REEMBOLSO DE DESPESAS REALIZADAS POR LIVRE ESCOLHA DO BENEFICIÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO ESTABELECE CRITÉRIOS DE CÁLCULO COMPREENSÍVEIS. 2. CABE À OPERADORA DEMONSTRAR A CORRETA APLICAÇÃO DESSES CRITÉRIOS AO CASO CONCRETO, INCLUSIVE QUANTO A MEDICAMENTOS, MATERIAIS E OPME. 3. NÃO DEMONSTRADO O CÁLCULO, O REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS DEVE SER APURADO EM LIQUIDAÇÃO. 4. APÓS A LEI Nº 14.905/2024, A CORREÇÃO MONETÁRIA DEVE OBSERVAR O IPCA-IBGE E OS JUROS DE MORA DEVEM CORRESPONDER À TAXA SELIC DESCONTADA A VARIAÇÃO DO IPCA.”
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/98, ART. 12, VI; CDC, ARTS. 6º, III, E 46; CPC, ARTS. 85, §§ 2º E 14, 86, CAPUT, E 373, II; CC, ARTS. 405 E 406; LEI Nº 14.905/2024.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, EARESP 1.459.849/ES, REL. MIN. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, J. 14.10.2020; STJ, RESP 1.760.955/SP, REL. P/ ACÓRDÃO MIN. NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 11.06.2019; STJ, SÚMULA 608; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1003043-08.2025.8.26.0565, REL. VITO GUGLIELMI, 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 25.11.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL 1022599-67.2024.8.26.0100, REL. ADEMIR MODESTO DE SOUZA, 7ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 12.03.2025; STJ, SÚMULA 43; STJ, TEMA 1368, RESP Nº 1.795.982, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, CORTE ESPECIAL, J. 22.05.2024; STJ, TEMA 1059.