Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE. FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENÁ-LA AO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA, ATÉ SEU FALECIMENTO, E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I)) ESTABELECER SE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA FUNDADA NO DESCUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL SUPERIOR A 24 HORAS; E (II) DETERMINAR SE DEVER SER MANTIDA A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A LEI Nº 9.656/1998 ADMITE A ESTIPULAÇÃO DE PERÍODOS DE CARÊNCIA PARA A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, MAS ESTABELECE O PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS PARA A COBERTURA DOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, CONFORME O ART. 12, V, E O ART. 35-C DO REFERIDO DIPLOMA LEGAL.
OS DOCUMENTOS MÉDICOS COMPROVAM A GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DA BENEFICIÁRIA, COM CHOQUE SÉPTICO, SEPSE, PNEUMONIA REFRATÁRIA E INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO, ALÉM DE REITERADAS INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA. O PRÓPRIO DOCUMENTO DE ADMISSÃO HOSPITALAR APRESENTADO PELA OPERADORA REGISTRA A NATUREZA EMERGENCIAL DA INTERNAÇÃO, DEMONSTRANDO A NECESSIDADE DE ATENDIMENTO IMEDIATO.
A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL SUPERIOR A 24 HORAS É ABUSIVA QUANDO SE TRATA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, CONFORME O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NAS SÚMULAS 103 DO TJSP E 597 DO STJ. IMPÕE-SE, PORTANTO, O CUSTEIO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS AO TRATAMENTO DA BENEFICIÁRIA ATÉ SEU FALECIMENTO.
A RECUSA REITERADA DE COBERTURA EM QUADRO CLÍNICO GRAVE, COM RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA, CONFIGURA DANO MORAL QUANDO ULTRAPASSA O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL, CONFORME OS CRITÉRIOS DO TEMA REPETITIVO Nº 1.365 DO STJ.
O FALECIMENTO DA BENEFICIÁRIA NO CURSO DO PROCESSO, EM DECORRÊNCIA DE GRAVE QUADRO CLÍNICO, INTEGRA AS CIRCUNSTÂNCIAS CONCRETAS CONSIDERADAS NA AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA NEGATIVA DE COBERTURA E DO SOFRIMENTO EXPERIMENTADO, SEM CONSTITUIR, ISOLADAMENTE, FUNDAMENTO PARA A PRESUNÇÃO DO DANO MORAL.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO DESPROVIDO.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 355, I, 370 E 487, I; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 12, V, E 35-C.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: TJSP, SÚMULA 103; STJ, SÚMULA 597; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.365, JULGAMENTO EM 20.03.2026.