Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA EM ESTÁGIO AVANÇADO. LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE ASSOCIADA À TECNOLOGIA DE ARGOPLASMA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA TERAPÊUTICA, FUNCIONAL E REPARADORA. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONSERVADOR. AUSÊNCIA DE CODIFICAÇÃO TUSS ESPECÍFICA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA GRAU III, CONDENANDO-A AO REEMBOLSO INTEGRAL DE R$ 37.092,00, REFERENTES ÀS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COM CIRURGIA DE LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE ASSOCIADA À TECNOLOGIA DE ARGOPLASMA, INDICADA PARA TRATAMENTO DA DOENÇA APÓS INSUCESSO DAS MEDIDAS CONSERVADORAS.
A OPERADORA SUSTENTA A LEGITIMIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA, SOB O ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), POSSUI NATUREZA ESTÉTICA E FOI SOLICITADO MEDIANTE CÓDIGO TUSS INADEQUADO. A AUTORA, POR SUA VEZ, DEMONSTRA A NECESSIDADE TERAPÊUTICA DA INTERVENÇÃO, A AUSÊNCIA DE CODIFICAÇÃO ESPECÍFICA PARA O PROCEDIMENTO E A INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. A SENTENÇA RECONHECE A ABUSIVIDADE DA RECUSA E DETERMINA O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COMPROVADAS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SE A AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS E DE CÓDIGO TUSS ESPECÍFICO AUTORIZA A OPERADORA A NEGAR COBERTURA À CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA EM ESTÁGIO AVANÇADO; (II) SE A LIPOASPIRAÇÃO TUMESCENTE ASSOCIADA À TECNOLOGIA DE ARGOPLASMA POSSUI NATUREZA MERAMENTE ESTÉTICA OU FINALIDADE TERAPÊUTICA, FUNCIONAL E REPARADORA, DIANTE DA INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONSERVADOR; E (III) SE A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HABILITADO NA REDE CREDENCIADA ASSEGURA À BENEFICIÁRIA O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COMPROVADAMENTE SUPORTADAS.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A DOCUMENTAÇÃO MÉDICA COMPROVA QUE A AUTORA APRESENTA LIPEDEMA EM ESTÁGIO AVANÇADO, COM DORES, COMPROMETIMENTO FUNCIONAL, ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS E REPERCUSSÕES PSICOLÓGICAS, ALÉM DE DEMONSTRAR A AUSÊNCIA DE RESPOSTA SATISFATÓRIA AOS TRATAMENTOS CONSERVADORES E A INDICAÇÃO FUNDAMENTADA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA POR MÉDICO ESPECIALISTA.
A CIRURGIA PRESCRITA NÃO POSSUI CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO, POIS OBJETIVA TRATAR DOENÇA CRÔNICA E PROGRESSIVA, ALIVIAR A DOR, MELHORAR A MOBILIDADE E PREVENIR O AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO. A FINALIDADE TERAPÊUTICA, FUNCIONAL E REPARADORA DO PROCEDIMENTO AFASTA A JUSTIFICATIVA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA BASEADA EXCLUSIVAMENTE EM SUA SUPOSTA NATUREZA ESTÉTICA.
AS NOTAS TÉCNICAS DO E-NATJUS JUNTADAS AOS AUTOS CORROBORAM A INDICAÇÃO DA LIPOASPIRAÇÃO PARA TRATAMENTO DO LIPEDEMA REFRATÁRIO ÀS MEDIDAS CONSERVADORAS. OS PARECERES TÉCNICOS RECONHECEM A PERTINÊNCIA DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DIANTE DA AUSÊNCIA DE RESPOSTA CLÍNICA SATISFATÓRIA E DESTACAM BENEFÍCIOS ESPERADOS RELACIONADOS À MELHORA DA DOR E DA MOBILIDADE.
A INEXISTÊNCIA DE CÓDIGO TUSS ESPECÍFICO PARA A LIPOASPIRAÇÃO COM GÁS ARGÔNIO DESTINADA AO TRATAMENTO DO LIPEDEMA NÃO DESCARACTERIZA A INDICAÇÃO MÉDICA NEM CONSTITUI FUNDAMENTO SUFICIENTE PARA AFASTAR A COBERTURA. A UTILIZAÇÃO DE CÓDIGOS CORRESPONDENTES AOS PROCEDIMENTOS ENVOLVIDOS CONSTITUI ALTERNATIVA DE CODIFICAÇÃO DIANTE DA AUSÊNCIA DE CLASSIFICAÇÃO ESPECÍFICA PARA A INTERVENÇÃO PRESCRITA.
A AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS NÃO LEGITIMA, POR SI SÓ, A NEGATIVA DE COBERTURA, DEVENDO A CONTROVÉRSIA CONSIDERAR A NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA, A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E OS ELEMENTOS TÉCNICOS CONSTANTES DOS AUTOS. A JURISPRUDÊNCIA CITADA ADMITE, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DEMONSTRADAS, O AFASTAMENTO DA EXCLUSÃO FUNDADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL.
A OPERADORA NÃO DEMONSTRA TER DISPONIBILIZADO MÉDICO OU ESTABELECIMENTO DA REDE CREDENCIADA APTO A REALIZAR O PROCEDIMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS, TAMPOUCO INDICA ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFETIVA INCORPORADA AO ROL DA ANS CAPAZ DE ATENDER ÀS NECESSIDADES CLÍNICAS DA BENEFICIÁRIA. A AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO ADEQUADO É FALHA DO SERVIÇO E AFASTA A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AOS PARÂMETROS CONTRATUAIS.
O REEMBOLSO INTEGRAL DECORRE, NO CASO CONCRETO, DA CONJUGAÇÃO ENTRE A NECESSIDADE COMPROVADA DO TRATAMENTO, A NEGATIVA DE COBERTURA E A INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO NA REDE CREDENCIADA. A AUTORA NÃO RECORRE À REDE PARTICULAR POR MERA PREFERÊNCIA PESSOAL, MAS DIANTE DA IMPOSSIBILIDADE DE OBTER O PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO PLANO DE SAÚDE.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
TESE DE JULGAMENTO:
A AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS OU DE CÓDIGO TUSS ESPECÍFICO NÃO AUTORIZA, POR SI SÓ, A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CUJA NECESSIDADE TERAPÊUTICA ESTEJA DEVIDAMENTE DEMONSTRADA PARA O TRATAMENTO DE LIPEDEMA EM ESTÁGIO AVANÇADO.
A LIPOASPIRAÇÃO INDICADA PARA TRATAMENTO DE LIPEDEMA REFRATÁRIO ÀS MEDIDAS CONSERVADORAS POSSUI NATUREZA TERAPÊUTICA, FUNCIONAL E REPARADORA QUANDO DESTINADA AO ALÍVIO DA DOR, À MELHORA DA MOBILIDADE E AO ENFRENTAMENTO DAS REPERCUSSÕES CLÍNICAS DA DOENÇA, NÃO SE CONFUNDINDO COM PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO.
A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE ASSEGURAR COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO QUANDO DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE CLÍNICA E PRESENTES OS FUNDAMENTOS QUE AUTORIZAM AFASTAR A NEGATIVA BASEADA EXCLUSIVAMENTE NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.
A INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO HABILITADO NA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAR O PROCEDIMENTO PRESCRITO, ASSOCIADA À NEGATIVA DE COBERTURA E À NECESSIDADE COMPROVADA DO TRATAMENTO, JUSTIFICA O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES COMPROVADAMENTE SUPORTADAS PELA BENEFICIÁRIA.
A AUSÊNCIA DE CODIFICAÇÃO TUSS ESPECÍFICA PARA PROCEDIMENTO DESTINADO AO TRATAMENTO DE DOENÇA RECENTEMENTE CLASSIFICADA NÃO CONSTITUI, ISOLADAMENTE, FUNDAMENTO SUFICIENTE PARA NEGAR COBERTURA QUANDO A INDICAÇÃO TERAPÊUTICA E A NECESSIDADE CLÍNICA ESTÃO COMPROVADAS NOS AUTOS.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CDC, ARTS. 47; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, § 13; CPC, ART. 85, § 11; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 14.905/2024; CÓDIGO CIVIL, ARTS. 389, PARÁGRAFO ÚNICO, E 406, § 1º; LEI Nº 9.099/1995, ART. 46.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, SÚMULAS Nº 469 E 608; TJSP, SÚMULA Nº 100; TJSP, SÚMULA Nº 102; STJ, ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1036004-50.2022.8.26.0001, REL. VITOR FREDERICO KÜMPEL, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 24.04.2023; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1028114-54.2022.8.26.0100, REL. CHRISTIANO JORGE, 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 13.01.2023; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1007351-08.2022.8.26.0011, REL. ENIO ZULIANI, 4ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, J. 05.05.2023; COLÉGIO RECURSAL, RCIJEF Nº 4009723-38.2025.8.26.0506, 2ª TURMA RECURSAL CÍVEL, REL. DIRCEU BRISOLLA GERALDINI, D.E. 26.06.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 4038398-65.2025.8.26.0100, 1ª TURMA DO NÚCLEO 4.0 EM SEGUNDO GRAU, REL. OLAVO SÁ PEREIRA DA SILVA, D.E. 27.05.2026; COLÉGIO RECURSAL, RCIJEF Nº 1003706-52.2025.8.26.0016, 4ª TURMA RECURSAL CÍVEL, REL. MARCO AURELIO STRADIOTTO DE MORAES RIBEIRO SAMPAIO, D.E. 06.04.2026; STF, ADI Nº 7.265.