Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Belo Horizonte / 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte Avenida Raja Gabaglia, 1753, Luxemburgo, Belo Horizonte - MG - CEP: 30380-900 PROCESSO Nº: 5075518-64.2021.8.13.0024 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Planos de saúde] AUTOR: FERNANDO MOREIRA DRUMMOND TEIXEIRA registrado(a) civilmente como FERNANDO MOREIRA DRUMMOND TEIXEIRA CPF: 045.378.726-67 RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA Vistos, etc… FERNANDO MOREIRA DRUMMOND TEIXEIRA, devidamente qualificado nos autos, ajuizou a presente Ação Ordinária em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que é titular do plano de saúde "Unimax Coletivo por Adesão" oferecido pela ré, no qual sua filha, Maria Fernanda Schettino de Castilho Drummond, então com um ano de idade, figura como dependente. Narra que, durante férias na cidade do Rio de Janeiro/RJ no final de 2019, sua filha apresentou quadro de saúde preocupante, com prostração, dor e febre, o que o levou a procurar atendimento no Hospital Copa D'or. Após exames, a menor foi diagnosticada com artrite séptica aguda e submetida a um procedimento cirúrgico de emergência em 04/01/2020. Diante da não evolução satisfatória do quadro, foi necessária uma segunda intervenção cirúrgica em 09/01/2020, permanecendo a paciente internada por um total de 14 dias. Afirma que, diante da gravidade e da emergência da situação, custeou integralmente o tratamento, despendido a quantia de R$104.110,22. Ao solicitar o reembolso à ré, teve seu pedido negado sob o fundamento de que o atendimento fora realizado fora da rede credenciada. Sustenta que a negativa é ilícita, pois o atendimento se deu em caráter de urgência/emergência, situação que obriga a cobertura, nos termos da Lei nº 9.656/98 e do próprio contrato. Pede, ao final, a condenação da ré ao reembolso integral do valor despendido, devidamente corrigido, além dos ônus de sucumbência. A inicial veio instruída com documentos (IDs 3847468048, 3847468055, 3847468056, 3847468057). Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 5286208035), arguindo, preliminarmente, a inépcia da inicial e a ilegitimidade ativa. No mérito, defendeu a legalidade da recusa, argumentando que o plano contratado possui abrangência geográfica estadual (Minas Gerais) e que o Hospital Copa D'or, além de não ser credenciado, está expressamente excluído por ser de alto custo. Sustenta a ausência de urgência/emergência e que possui ampla rede de atendimento no Rio de Janeiro por meio do Sistema Nacional Unimed, a qual poderia ter sido utilizada. Por fim, caso seja condenada, pugna para que o reembolso se limite aos valores de sua tabela de referência. Requereu a improcedência dos pedidos. O autor apresentou impugnação à contestação (ID 6011127999), rechaçando as preliminares e reiterando o caráter emergencial do atendimento. Foi deferida a produção de prova pericial médica (ID 9534767751). O laudo pericial foi juntado (ID 10236579071), sobre o qual as partes se manifestaram. As partes apresentaram alegações finais (IDs 10489977517 e 10492235348), reforçando suas teses. É o relatório do necessário. Decido. O feito encontra-se em ordem, sem nulidades a sanar. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise. As preliminares de inépcia da inicial e de ilegitimidade ativa já foram devidamente afastadas em decisão saneadora. A controvérsia cinge-se a dois pontos principais: (i) a existência do dever de cobertura para o atendimento médico-hospitalar prestado à dependente do autor fora da área de abrangência contratual; e (ii) em caso positivo, a extensão do reembolso devido. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608, STJ), o que implica a interpretação contratual favorável ao consumidor. Do Dever de Cobertura do Evento Emergencial: O primeiro ponto a ser firmado é que, de fato, o atendimento prestado à menor configurou uma situação de emergência. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório (ID 10236579071) é inequívoca ao atestar a gravidade do quadro. O expert judicial confirmou que a paciente, com apenas um ano de idade, foi acometida por artrite séptica, uma infecção bacteriana grave que, segundo o laudo, "necessita de abordagem emergencial pois o quadro por si só já caracteriza risco de vida" (resposta ao quesito 8 do autor). A lei de regência dos planos de saúde, Lei nº 9.656/98, em seu artigo 35-C, inciso I, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos "de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente". Diante da conclusão pericial, não resta dúvida de que o evento se amolda perfeitamente à hipótese legal. Nesse contexto, as cláusulas contratuais que limitam a cobertura à área geográfica do estado de Minas Gerais devem ser afastadas para o caso concreto. A obrigação de cobertura em situações de urgência e emergência se sobrepõe às limitações territoriais do contrato, garantindo a proteção à vida e à saúde, bens tutelados pela finalidade precípua do contrato. Portanto, a recusa da ré em cobrir o evento, ainda que na forma de reembolso, foi ilícita. Da Extensão do Reembolso e o Equilíbrio Contratual: Uma vez estabelecido o dever de cobertura, passa-se a analisar a extensão da obrigação de reembolso. O autor pleiteia o ressarcimento integral dos R$ 104.110,22 despendidos. A ré, por sua vez, argumenta que, se devido, o reembolso deve se limitar aos valores de sua tabela de referência. Neste ponto, assiste razão parcial à operadora ré. O reembolso integral é devido quando o consumidor é forçado a buscar a rede particular por inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado para o atendimento necessário. Contudo, a situação dos autos apresenta uma nuance. A ré logrou comprovar, em sua defesa (ID 5286208035), que dispunha de uma rede de atendimento no Rio de Janeiro, por meio do Sistema de Intercâmbio Unimed, incluindo hospitais com atendimento pediátrico. Embora seja plenamente compreensível a atitude do autor que, em momento de aflição, buscou o socorro que lhe pareceu mais próximo e adequado, não se pode ignorar que a sua escolha recaiu sobre um hospital não integrante do sistema Unimed. A obrigatoriedade de reembolso integral em tal cenário, havendo rede alternativa disponível, implicaria em impor à operadora um ônus desproporcional, capaz de afetar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e, em última análise, a mutualidade que sustenta o sistema de saúde suplementar. O valor da contraprestação paga pelo beneficiário (mensalidade) é calculado atuarialmente com base nos custos da rede credenciada. A solução que melhor equaciona os direitos e deveres de ambas as partes é aquela que garante ao beneficiário a cobertura do evento emergencial, mas nos limites dos custos contratualmente previstos. O artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98 prevê o reembolso "nos limites das obrigações contratuais" e "de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto". Dessa forma, o autor faz jus ao reembolso, mas não pelo valor integral pago ao hospital particular de sua escolha, e sim pelo montante que a Unimed-BH despenderia caso o tratamento tivesse sido realizado em um hospital da rede credenciada no Rio de Janeiro. Esta decisão prestigia o direito à saúde do consumidor, que não ficou desamparado na emergência, mas também respeita os limites do contrato e a sustentabilidade do plano, evitando que a livre escolha do beneficiário por um prestador mais oneroso seja integralmente custeada pela coletividade de segurados. O valor exato a ser reembolsado, por não constar nos autos, deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença. DISPOSITIVO: Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para CONDENAR a ré, UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a reembolsar ao autor, FERNANDO MOREIRA DRUMMOND TEIXEIRA, as despesas médico-hospitalares com o tratamento de sua filha, cujo montante deverá ser apurado em fase de liquidação de sentença, correspondente aos valores que a ré pagaria pelos mesmos procedimentos (despesas médicas, hospitalares e honorários) se o tratamento tivesse sido realizado em sua rede credenciada no Rio de Janeiro à época dos fatos (janeiro de 2020), conforme suas tabelas e contratos com prestadores. Sobre o valor a ser apurado, deverá incidir correção monetária pelos índices da CGJ/TJMG a partir da data de cada desembolso efetuado pelo autor e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação, até o advento da Lei 14.905, quando a partir de então deverá ser adotado o ali disposto. Diante da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários periciais na proporção de 70% (setenta por cento) para a parte ré e 30% (trinta por cento) para a parte autora. Condeno a ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono do autor, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor a ser liquidado), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Condeno o autor ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela ré, qual seja, a diferença entre o valor originalmente pleiteado na inicial (R$ 104.110,22) e o valor final da condenação a ser liquidado. É vedada a compensação dos honorários, conforme dispõe o art. 85, § 14, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belo Horizonte, data da assinatura eletrônica. LUIZ CARLOS REZENDE E SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte
