Ementa
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ILICITUDE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinando à operadora de plano de saúde que autorizasse e custeasse cirurgia bariátrica prescrita ao autor e condenando-a ao pagamento de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a recusa de cobertura ao procedimento cirúrgico pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de cumprimento de diretrizes da ANS, é legítima; e (ii) se tal recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo CDC, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. A negativa de cobertura contrariou prescrição médica expressa e não pode prevalecer sobre o direito à saúde, configurando prática abusiva. 5. O STJ tem entendimento consolidado de que compete ao médico assistente definir o tratamento adequado. 6. A condição clínica do autor demonstrou gravidade e urgência, tornando a recusa da operadora desproporcional e atentatória à dignidade do paciente. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a ilicitude de negativas em casos análogos, especialmente diante de comorbidades severas. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso conhecido e improvido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, com base em diretriz administrativa da ANS, é ilícita quando contraria prescrição do médico assistente diante de quadro clínico grave. 2. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial acarreta dano moral indenizável.”