Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JECICRSAM 1º Juizado Especial Cível e Criminal de Samambaia Número do processo: 0716497-78.2025.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: JOSE AFONSO ALVES SA COSTA REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese, que mantém vínculo com a instituição ré atinente à prestação de serviços de plano de saúde, pelo qual paga R$ 490,00 mensalmente, adimplindo as mensalidades sempre a tempo e modo. Sustenta que faz uso regular dos serviços da demandada, mormente quanto ao acompanhamento médico periódico em decorrência de diagnóstico de câncer de próstata. Relata que, não obstante sua condição de saúde e a necessidade premente de prosseguimento do tratamento clínico, a ré vem sistematicamente negando a autorização para que seja possível a realização dos exames para acompanhamento da evolução da patologia. Informa que, diante das sucessivas negativas da ré, buscou auxílio da Defensoria Pública, que por diversas vezes oficiou à requerida para que autorizasse os exames e procedimentos atinentes ao tratamento do câncer, sendo surpreendido com a informação prestada pela ré de que tais ofícios jamais foram recebidos, o que considera descabido ante a informação prestada pelos Defensores de que os documentos foram devidamente entregues. Assevera que a conduta da ré lhe causou transtornos e aborrecimentos passíveis de reparação de danos, pois as sucessivas negativas tem prejudicado seu tratamento de saúde, deixando-o angustiado e ansioso com o receio de tal atitude da ré. Pede, em sede de tutela antecipada, a determinação para que a ré autorize todos os exames, consultas, procedimentos e tratamentos médicos necessários ao tratamento do câncer de próstata e, ao final, a confirmação da tutela e a condenação da ré a lhe indenizar pelos danos morais dito experimentados. A tutela de urgência foi concedida. A parte requerida, em contestação, sustenta que cumpriu integralmente a determinação exarada na decisão que concedeu a tutela de urgência ao autor. Esclarece que, na condição de operadora de saúde de planos médicos, submete-se à Lei nº 9.656/98, bem como às normativas editadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mormente o Rol de Procedimentos e Eventos elaborado pela referida autarquia. Relata que a Lei nº 10.454/2022 alterou o artigo 10 da lei nº 9.656/98, que passou a prever a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS quando houver comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que entende não ter incorrido no caso. Alega não ser razoável valer apenas do relatório elaborado pelo médico assistente do autor como fundamento para obrigar a cobertura contratual sem observância dos requisitos legais. Aduz não haver dano moral a ser indenizável, pugnando pela improcedência dos pedidos. Convertido o julgamento em diligência, o autor informou que, de fato, a ré cumpriu a tutela concedida, bem como que estava com procedimento cirúrgico já agendado para 02/01/2026. É o relato do necessário, conquanto dispensado nos termos do artigo 38, caput, da Lei nº 9.099/95. DECIDO A matéria posta em deslinde subordina-se às normas estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor. A parte requerente se enquadra no conceito de consumidora, a parte requerida caracteriza-se como fornecedora de serviço e a relação jurídica estabelecida entre as partes tem por finalidade a prestação de serviços ao consumidor como destinatário final. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, pois os documentos colacionados aos autos são suficientes para o deslinde da causa, afigurando-se prescindível a produção de prova oral. O cerne da questão a ser dirimida diz respeito à alegada conduta danosa da ré em negar os procedimentos e exames necessários ao tratamento de saúde do autor. Pois bem. Conforme já esboçado na decisão que concedeu a tutela de urgência em favor do autor (id. 252351813), "da análise do relatório médico anexado (ID 252252214), verifica-se que a autora foi diagnosticada com câncer de próstata. Consta ainda do relatório o seguinte: "PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA COM PROPOSTA DE CIRURGIA. LOGO FAZENDO JUS A TODOS OS DIREITOS RELACIONADOS A ESSE DIAGNÓSTICO." Demais disso, a receita médica de ID. 252252215 demonstra de maneira inequívoca os necessários exames para apurar a gravidade da neoplasia acometida pelo autor." A alegação da requerida de que não seria razoável pautar-se apenas no relatório do médico assistente não subsiste. Conforme o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça e amplamente aplicado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), quem define o tratamento e os exames necessários ao paciente é o médico assistente, e não a operadora de saúde. A negativa de exames de acompanhamento oncológico sob o pretexto de ausência no rol da ANS configura conduta abusiva, uma vez que o referido rol é meramente exemplificativo (natureza reafirmada pela Lei nº 14.454/2022). Nesse sentido, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que, em caso de tratamento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada desde que haja comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências. No caso de neoplasia maligna, a urgência e a necessidade de acompanhamento periódico são inerentes à própria patologia, sendo dever da operadora garantir os meios necessários para a preservação da vida e saúde do beneficiário (Art. 5º, caput, CF/88). Nesse sentido, de se observar julgado deste e. TJDFT: APELAÇÃO CIVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICABILIDADE. EXAME ONCOLÓGICO (PET-CT PSMA). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. POSSIBILIDADE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID-10 C61), determinando a cobertura do exame PET-CT PSMA prescrito pelo médico assistente e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) Se o CDC é aplicável ao caso concreto; (ii) se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame oncológico (PET-CT PSMA) prescrito por médico assistente, mesmo não previsto expressamente no Rol da ANS; (iii) se a recusa de cobertura configura dano moral e, em caso positivo, qual o valor indenizatório adequado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Enquanto Lei nº 9.656/98 é uma norma de caráter específico que regula a prestação de serviços de saúde suplementar, o CDC é norma geral aplicável a todas as relações de consumo, abrangendo também os contratos de plano de saúde. Trata-se, portanto, de normas complementares entre si, e não de regime de especialidade excludente. 4. A Lei nº 14.454/2022 institui a taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados, desde que prescritos por médico e amparados por evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 5. O relatório médico juntado aos autos fundamenta a imprescindibilidade do exame PET-CT PSMA para o diagnóstico e tratamento do paciente, não havendo substituto terapêutico ou diagnóstico previsto no Rol da ANS que atenda ao caso clínico. 6. A recusa indevida do exame essencial, em contexto de doença grave (câncer), configura violação dos direitos da personalidade do consumidor, ensejando reparação moral, pois intensifica a angústia e o sofrimento do paciente. 7. O valor da indenização por dano moral deve observar o método bifásico fixado pelo STJ, conjugando as circunstâncias do caso e a proporcionalidade em relação a precedentes da Corte. Assim, o montante arbitrado deve ser reduzido. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, exceto no caso de autogestão. 2. O Rol da ANS tem natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando comprovada a eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de saúde. 3. A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde em situação de doença grave configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, XXXII; CC, art. 186; CDC, arts. 2º e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; TJDFT, Acórdão 1742013, Rel. Des. Robson Barbosa de Azevedo, 7ª Turma Cível, j. 09.08.2023; Acórdão 2027417, Rel. Des. Fábio Eduardo Marques, 5ª Turma Cível, j. 07.08.2025. (Acórdão 2060647, 0700645-75.2025.8.07.0021, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/10/2025, publicado no DJe: 12/11/2025.) Considerando que a própria ré confirmou o cumprimento da tutela e o autor informou a marcação de cirurgia para 02/01/2026, verifica-se o reconhecimento jurídico do pedido no que tange à obrigação de fazer, o que fundamenta a confirmação da tutela de urgência para que a ré prossiga na autorização de todos os procedimentos necessários a garantir o tratamento de saúde do autor. DANO MORAL O dano moral restou configurado. A recusa injustificada de cobertura de exames e tratamentos para doenças graves, como o câncer, ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da ré agravou o estado de aflição psicológica e a angústia do autor, que já se encontrava em situação de vulnerabilidade devido ao diagnóstico de neoplasia. A tentativa frustrada da Defensoria Pública em resolver a questão extrajudicialmente, somada à negativa de recebimento de ofícios, demonstra descaso com o consumidor e viola o princípio da boa-fé objetiva (Art. 4º, III, CDC). O Supremo Tribunal Federal (STF), em temas correlatos à saúde, reforça a dignidade da pessoa humana como vetor interpretativo essencial. Assim, a resistência em autorizar procedimentos essenciais ao controle da evolução da doença gera dano moral in re ipsa (presumido). Inexistindo critério objetivo para fixação dos danos morais, por ser impossível a valoração da dor ou da mágoa sofrida pela parte, cabe ao Juiz arbitrar o valor da indenização observando-se determinados critérios, tais como: a condição pessoal da vítima; a capacidade econômica do ofensor; a natureza ou extensão do dano causado, devendo evitar o enriquecimento sem causa e analisar os aspectos pedagógico-punitivo da condenação. Assim, observado estes parâmetros considero como justa e razoável a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de dano moral, valor suficiente para compensar a parte requerente de todos os percalços sofridos e incentivar o réu a agir de forma mais diligente e zelosa na prestação dos serviços. CONCLUSÃO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência concedida e CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e disponibilizar com todos os custos do tratamento, em favor do autor, todos os exames, consultas, procedimentos e tratamentos médicos necessários ao tratamento do câncer de próstata da parte autora, devendo o cumprimento da medida ser realizado no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 50.000,00. b) CONDENAR ainda a parte requerida ao pagamento à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos juros de mora pela taxa SELIC e correção monetária, deduzida da SELIC, pelo IPCA, ambos a contar da data de prolação da sentença. E, em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc. I, do Código de Processo Civil. Sem custas e honorários advocatícios, conforme disposto no artigo 55, "caput", da Lei n° 9.099/95. Sentença registrada por meio eletrônico nesta data. Publique-se e intimem-se. Faculto à parte autora, desde já, a requerer o cumprimento de sentença. Em caso de eventual interposição de recurso inominado, por qualquer das partes, nos termos do Art. 42, §2º, da Lei nº 9.099/95, abra-se vista à parte contrária para contrarrazões. Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as homenagens de estilo. Quanto à eventual pedido da parte autora de concessão do benefício da Justiça Gratuita, esclareço que será analisado em Juízo de Admissibilidade, pela instância superior. Oportunamente, dê-se baixa, arquivem-se.
