Inteiro teor
SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por S. D. C. L., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora DENISE COSTA DE CARVALHO, em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, todos devidamente qualificados nos autos. A parte autora narra que é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 / CID 11 6A02.Z), apresentando atraso no desenvolvimento da linguagem, dificuldades de interação social, irritabilidade, comportamentos repetitivos e alterações sensoriais, conforme laudos e relatórios médicos acostados à inicial. Aduz que, diante do diagnóstico, foi-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, notadamente pelo método ABA (Applied Behavioral Analysis), além de terapias complementares como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade e outras intervenções necessárias ao adequado desenvolvimento neuropsicomotor. Sustenta que, apesar da expressa indicação médica e da inexistência de carência contratual, a requerida passou a impor limitações e negativas indevidas ao custeio das terapias, inclusive deixando de assegurar a continuidade do tratamento realizado em clínica especializada, sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Diante da urgência do quadro clínico e do risco de prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento da menor, requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, bem como, ao final, a confirmação da medida e a procedência definitiva da demanda. A tutela de urgência foi deferida, determinando-se que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar indicado, nos termos da prescrição médica, decisão que foi regularmente cumprida, não havendo notícia de sua revogação. Regularmente citada, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE apresentou contestação, na qual alegou, em síntese: (i) a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão; (ii) a taxatividade do rol da ANS; (iii) a inexistência de obrigação contratual de custeio das terapias pleiteadas; e (iv) a ausência de ato ilícito, pugnando pela improcedência dos pedidos e pela revogação da tutela concedida. A parte autora apresentou réplica, refutando as alegações defensivas, reiterando a abusividade da negativa de cobertura, destacando a legislação protetiva da pessoa com TEA, as normas da ANS que asseguram o custeio do método indicado pelo médico assistente e a jurisprudência dominante dos tribunais superiores, requerendo o julgamento antecipado da lide. Instado a se manifestar, o Ministério Público do Estado do Piauí, atuando como custos legis, emitiu parecer favorável à procedência da ação, destacando o direito fundamental à saúde, a proteção legal específica conferida às pessoas com Transtorno do Espectro Autista, a obrigatoriedade de cobertura das terapias prescritas, inclusive pelo método ABA, bem como a necessidade de confirmação da tutela de urgência, com base em vasta jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e de Tribunais pátrios. Não havendo outras provas a serem produzidas, vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia é eminentemente de direito e as provas documentais constantes dos autos mostram-se suficientes à formação do convencimento judicial, sendo desnecessária a produção de outras provas. II.1 Do direito fundamental à saúde e da proteção da pessoa com Transtorno do Espectro Autista A Constituição Federal assegura, em seus arts. 6º e 196, o direito fundamental à saúde, impondo a todos – inclusive aos entes privados que exploram atividade suplementar – o dever de garanti-lo de forma efetiva, contínua e adequada. No caso específico das pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a proteção jurídica é ainda mais robusta. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, assegura expressamente o atendimento multiprofissional e o acesso integral às ações e serviços de saúde necessários ao diagnóstico precoce, ao tratamento e ao desenvolvimento da pessoa com deficiência, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao melhor interesse da criança. Os laudos médicos e relatórios técnicos juntados pela parte autora demonstram de forma clara e consistente que a menor é portadora de TEA, apresentando prejuízos relevantes no desenvolvimento da linguagem, na interação social e no comportamento, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar contínuo, com destaque para o método ABA (Applied Behavioral Analysis), além de terapias complementares indispensáveis ao seu adequado desenvolvimento neuropsicomotor. Assim, está devidamente comprovada a necessidade clínica do tratamento indicado, bem como a urgência e a continuidade da intervenção terapêutica, não se tratando de procedimento experimental ou facultativo, mas de medida essencial à evolução do quadro da paciente. II.2 Da abusividade da negativa de cobertura e da obrigatoriedade do custeio do tratamento prescrito O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato e violação ao direito fundamental à saúde. No caso concreto, a negativa da requerida baseou-se essencialmente na alegação de ausência de previsão do método indicado no rol da ANS. Tal justificativa, contudo, não se sustenta à luz da legislação vigente. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que alterou a RN nº 465/2021, passou a prever expressamente que, no tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, afastando qualquer limitação administrativa quanto ao método prescrito. Além disso, a Resolução ANS nº 541/2022 revogou as diretrizes de utilização e afastou limites de sessões para terapias como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional no tratamento do TEA, reforçando a abusividade de restrições impostas de forma genérica pelas operadoras de saúde. O Ministério Público, em parecer minucioso e bem fundamentado, destacou que as terapias indicadas, inclusive o método ABA, possuem respaldo técnico-científico, sendo amplamente reconhecidas pelos órgãos oficiais de saúde e pela literatura médica, não havendo justificativa legítima para sua exclusão. II.3 Da mitigação da taxatividade do rol da ANS e da jurisprudência aplicável Ainda que se considere o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, é pacífico que a taxatividade do rol da ANS é mitigada, especialmente quando presentes prescrição médica fundamentada, inexistência de substituto terapêutico eficaz e respaldo técnico do tratamento indicado — requisitos plenamente atendidos no caso concreto. Nesse sentido, conforme bem destacado no parecer ministerial, o STJ já firmou entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas para tratamento do TEA, inclusive pelo método ABA, sem limitação de sessões, veja: “É devida a cobertura, sem limite de sessões, dos tratamentos indicados para beneficiário portador de transtorno do espectro autista, incluindo as psicoterapias pelo método ABA, estando estas contempladas no rol da ANS.” (AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, 4ª Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira) No mesmo sentido, os Tribunais pátrios vêm decidindo que é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato, devendo o plano de saúde arcar integralmente com as despesas necessárias à recuperação do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada, quando inexistente prestador apto. II.4 Da confirmação da tutela de urgência Diante do conjunto probatório constante dos autos, dos laudos médicos apresentados, da legislação aplicável e da sólida orientação jurisprudencial, verifica-se que os fundamentos que ensejaram a concessão da tutela de urgência permanecem íntegros e plenamente confirmados. A interrupção ou limitação do tratamento multidisciplinar de paciente com TEA pode ocasionar regressões comportamentais e prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento, circunstância que impõe a manutenção da medida concedida, agora em caráter definitivo. Assim, impõe-se a confirmação da liminar, assegurando-se à parte autora o custeio integral do tratamento prescrito, nos exatos termos da indicação médica, garantindo-se a continuidade do vínculo terapêutico e a efetividade do direito à saúde. II.5 Do Dano Moral No caso concreto, a conduta da parte ré ultrapassa o mero inadimplemento contratual. A negativa indevida de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, especialmente diante de quadro clínico sensível e que exige acompanhamento contínuo, revela violação a direito da personalidade, atingindo a esfera psíquica e emocional da demandante e de sua família. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, sobretudo quando envolve tratamento essencial e prescrito por profissional habilitado, configura dano moral in re ipsa, prescindindo de prova do efetivo abalo, porquanto o sofrimento decorre da própria conduta ilícita. No caso dos autos, a situação se agrava em razão da vulnerabilidade da parte autora, pessoa em condição especial de proteção, cuja evolução clínica depende da regularidade e continuidade do tratamento indicado, circunstância que potencializa a angústia, a insegurança e o sofrimento experimentados. Quanto ao quantum indenizatório, a fixação deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem ensejar enriquecimento sem causa, tampouco se mostrar irrisória a ponto de estimular a reiteração da conduta ilícita. Considerando as peculiaridades do caso concreto, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e os parâmetros adotados por este Juízo em hipóteses semelhantes, arbitra-se a indenização por dano moral no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), quantia que se mostra suficiente e adequada à reparação do abalo sofrido. O valor deverá ser atualizado monetariamente pelo índice aplicável a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês a contar do evento danoso, nos termos da Súmula 54 do STJ. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR, em caráter definitivo, a tutela de urgência anteriormente concedida, determinando que a requerida GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, inclusive pelo método ABA (Applied Behavioral Analysis), bem como as terapias complementares indicadas pelo médico assistente, sem limitação de sessões, assegurada a continuidade do vínculo terapêutico; b) Determinar que, na inexistência de prestador habilitado na rede credenciada para a execução do método ou das técnicas prescritas, a requerida arque integralmente com os custos do tratamento realizado fora da rede, mediante reembolso total; c) CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), valor que deverá ser atualizado monetariamente a partir desta data, nos termos da Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a contar do evento danoso, conforme Súmula 54 do STJ; d) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intime-se. TERESINA-PI, data registrada no sistema. Juiz de Direito do Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09
