Inteiro teor
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0809563-31.2025.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] REQUERENTE: NOEMIA LIBERATO DE LIMA REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. SENTENÇA I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Cumprimento de Contrato cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por NOEMIA LIBERATO DE LIMA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ambas qualificadas nos autos. Em sua peça exordial, a requerente alega ser usuária do plano de saúde administrado pela requerida, sob o número de carteira 087182612, afirmando estar em dia com suas contraprestações pecuniárias. Aduz que, após diagnóstico de obesidade mórbida, recebeu indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica com a utilização de grampeador laparoscópico (código 19096658), procedimento que classifica como urgente e indispensável para a manutenção de sua vida. Relata que a operadora ré negou a autorização para o procedimento e o fornecimento dos materiais solicitados sob o argumento de que a patologia seria preexistente à contratação do plano, o que ensejaria o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). A autora sustenta a abusividade da negativa, invocando dispositivos da Lei nº 9.656/1998 e do Código de Defesa do Consumidor, pleiteando, assim, a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar o ato cirúrgico e, ao final, a procedência total dos pedidos para confirmar a obrigação de fazer e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais. A inicial veio acompanhada de documentos, incluindo o laudo médico que fundamenta a indicação cirúrgica e a carta de negativa administrativa da operadora. A requerida compareceu espontaneamente aos autos e apresentou contestação sob o ID 110228658, na qual arguiu, preliminarmente, a inépcia da inicial quanto ao pedido de danos morais e impugnou a gratuidade da justiça. No mérito, defendeu a legitimidade da negativa de cobertura, asseverando que a autora, no momento da adesão ao contrato em 10/10/2023, omitiu deliberadamente a existência de patologia preexistente. Destacou que os próprios laudos apresentados pela requerente indicam um histórico de obesidade superior a 15 anos, com acompanhamento médico há pelo menos dois anos, o que contrasta com a declaração de saúde preenchida na contratação, onde foi informada a inexistência de doenças prévias. Argumentou pela aplicação da Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses e refutou a ocorrência de danos morais, bem como a inversão do ônus da prova. O pedido de tutela de urgência foi indeferido em decisão de ID 110651890, sob o fundamento de que a prova documental demonstrou ser a cirurgia de caráter eletivo, não restando caracterizada a urgência ou emergência médica, especialmente considerando o tempo de convivência da autora com a enfermidade. Contra tal decisão, a autora interpôs agravo de instrumento (nº 0808091-81.2025.8.15.0000), ao qual foi negado provimento pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, mantendo-se a interlocutória em todos os seus termos, conforme acórdão de ID 35998040. Intimadas para especificarem provas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a ré reiterou o interesse na produção de prova pericial e na designação de audiência de conciliação. Subsequentemente, em virtude da Resolução TJPB nº 32/2025, os autos foram redistribuídos a este Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar. É o breve relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e a prova documental colacionada aos autos é suficiente para o livre convencimento deste magistrado, sendo desnecessária a dilação probatória ou a realização de perícia, dado que o cerne da questão reside na validade da negativa administrativa frente às normas regulamentares e contratuais. Inicialmente, rejeito a questão preliminar de inépcia da inicial, uma vez que a narrativa fática permite compreender a pretensão autoral e o pedido de dano moral, embora devesse ser quantificado, não impede o exercício da ampla defesa pela ré. Quanto à impugnação à justiça gratuita, mantenho o benefício deferido anteriormente, visto que os documentos de ID 108466554 e 108466556 comprovam a hipossuficiência econômica da parte autora. No mérito, a controvérsia cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e seus insumos, fundamentada na existência de doença preexistente não declarada pela beneficiária no momento da contratação. É cediço que a relação entre as operadoras de planos de saúde e seus usuários é de consumo, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Todavia, a aplicação das normas consumeristas deve ocorrer de forma harmônica com a Lei nº 9.656/1998 e com as resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulam o setor de saúde suplementar. O artigo 11 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é permitida a exclusão de cobertura para doenças ou lesões preexistentes pelo prazo máximo de 24 meses, mediante a instituição da chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT). Para que tal restrição seja válida, a operadora deve demonstrar que o beneficiário tinha conhecimento da patologia no momento da assinatura do contrato e que houve a oportunidade de preenchimento da declaração de saúde. No caso em tela, compulsando os autos, verifica-se que a adesão da autora ao plano de saúde ocorreu em 10 de outubro de 2023. Na oportunidade, foi preenchida declaração de saúde onde a requerente afirmou não sofrer de doenças endócrinas ou metabólicas, incluindo a obesidade. Contudo, o laudo médico anexado pela própria requerente (ID 108232346), subscrito por médico endocrinologista, afirma expressamente que a paciente apresenta quadro de obesidade instalada há mais de 15 anos, com tempo de tratamento clínico superior a dois anos. Tal evidência documental é robusta e inconteste no sentido de que a patologia que fundamenta o pedido cirúrgico já existia e era de pleno conhecimento da autora muito antes da celebração do vínculo contratual com a AMIL. A omissão de tal informação na declaração de saúde configura violação ao princípio da boa-fé objetiva, previsto no artigo 422 do Código Civil, e autoriza a aplicação das restrições de cobertura previstas na Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS. Quando o beneficiário omite conscientemente uma condição de saúde preexistente, a operadora não pode ser compelida a arcar com procedimentos de alta complexidade vinculados a essa patologia antes de transcorrido o prazo da CPT, salvo se configurada situação de urgência ou emergência, conforme o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde. No que tange à alegada urgência, a prova colhida aponta em sentido contrário. O Tribunal de Justiça da Paraíba, ao analisar o Agravo de Instrumento interposto nestes autos, foi categórico ao afirmar que o procedimento pleiteado possui natureza eletiva. O acórdão de ID 35998040, que agora integra a base cognitiva deste julgamento, destacou que o laudo médico não indicou agravamento agudo ou risco imediato de morte, mas sim uma condição crônica de longa duração. A jurisprudência citada no corpo do acórdão do TJPB reforça que a indicação clínica para cirurgia bariátrica, por si só, não se confunde com o conceito jurídico de urgência médica para fins de afastar prazos de carência ou CPT. Transcrevo, por oportuno, a ementa do referido julgado constante no processo: "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA POR VIA LAPAROSCÓPICA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão interlocutória que indeferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, cujo pedido liminar visava compelir a operadora à imediata autorização e custeio de cirurgia bariátrica por via laparoscópica com uso de grampeador. A autora alegou risco à saúde decorrente da obesidade mórbida associada a múltiplas comorbidades e afronta à prescrição médica. O pedido liminar foi indeferido na origem por ausência de comprovação de urgência médica. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR [...] Os laudos médicos apresentados reconhecem a indicação clínica da cirurgia bariátrica, mas não atestam urgência médica ou risco iminente à vida, tampouco especificam o método cirúrgico pretendido (via laparoscópica com grampeador). A ausência de prescrição expressa quanto à necessidade de realização imediata do procedimento e a inexistência de quadro clínico agudo ou agravamento súbito desautorizam a medida excepcional. [...] IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento A concessão de tutela de urgência em demandas contra planos de saúde para realização de cirurgia bariátrica exige prova inequívoca da urgência médica, com prescrição específica quanto ao caráter emergencial da intervenção. A indicação clínica para cirurgia eletiva, sem demonstração de agravamento súbito do quadro de saúde ou risco iminente à vida, não justifica a concessão liminar da medida. (TJPB, AI nº 0808091-81.2025.8.15.0000, Rel. Des. Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho, j. 14/07/2025)." Portanto, inexistindo a urgência necessária para excepcionar a regra, a negativa da operadora revela-se como exercício regular de direito e estrito cumprimento das cláusulas contratuais e normas regulamentares da ANS. O pedido médico foi realizado em janeiro de 2025, época em que o contrato possuía pouco mais de um ano de vigência, estando, portanto, dentro do intervalo de 24 meses da Cobertura Parcial Temporária para eventos cirúrgicos relacionados a doenças preexistentes. A proteção do equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde exige que as regras de carência e CPT sejam respeitadas, evitando-se o ingresso de usuários que, sabendo da necessidade de intervenções custosas, ocultam seu estado de saúde para obter cobertura imediata sem o devido aporte contributivo temporal. Dessa forma, conclui-se que a requerente deve se submeter aos prazos contratuais de carência e à restrição da CPT, não havendo ilegalidade no ato da requerida que indeferiu a cobertura administrativa. Por conseguinte, ausente qualquer ato ilícito praticado pela operadora ré, não há que se falar em dever de indenizar por danos morais. A angústia ou o dissabor experimentados pela parte autora decorrem da aplicação de regras das quais tinha ou deveria ter conhecimento no ato da contratação, não configurando dano extrapatrimonial indenizável a conduta da ré que se pauta na legalidade. A improcedência dos pedidos, portanto, é medida que se impõe de forma rigorosa. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no artigo 85, § 2º, do CPC. Todavia, suspendo a exigibilidade de tais verbas, pelo prazo de 05 (cinco) anos, nos termos do artigo 98, § 3º, do CPC, por ser a requerente beneficiária da justiça gratuita. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, não havendo novos requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito
