Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. RECURSO ADESIVO. IPE-SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS TABELAS DO INSTITUTO. NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. APELO E RECURSO ADESIVO DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME:
1. Apelação cível interposta pelo IPE-SAÚDE e recurso adesivo interposto pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a autarquia ré a fornecer cobertura para o tratamento de saúde necessário ao autor, nos termos da prescrição médica, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
1. No recurso do IPE-SAÚDE, há três questões em discussão: (i) a necessidade de prescrição por médico credenciado ao sistema; (ii) a forma de pagamento, que deveria se dar pelo valor da nota fiscal original; (iii) a legalidade da negativa de cobertura para procedimento não previsto nas tabelas próprias do Instituto.
2. No recurso adesivo da parte autora, a questão em discussão consiste na possibilidade de condenação do IPE-SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
1. As matérias referentes à necessidade de prescrição por médico credenciado e à forma de pagamento não foram objeto de discussão na primeira instância, configurando inovação recursal, o que é vedado pelo ordenamento jurídico, sob pena de supressão de instância e violação ao duplo grau de jurisdição.
2. A ausência de um procedimento específico no rol administrativo do IPE-SAÚDE não pode servir de fundamento para a recusa de cobertura, quando há expressa indicação médica fundamentada na necessidade e adequação do tratamento para a patologia que acomete o paciente.
3. O rol de procedimentos tem natureza exemplificativa, e não taxativa, servindo como uma referência básica de cobertura, mas não podendo esgotar todas as possibilidades terapêuticas que a evolução da medicina oferece.
4. A finalidade precípua do plano de saúde é garantir a assistência necessária à manutenção e ao restabelecimento da saúde do segurado, devendo a interpretação da Lei Complementar Estadual nº 15.145/2018 ser feita em consonância com o direito fundamental à saúde previsto na Constituição Federal.
5. A mera negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a demonstração de uma situação excepcional que ultrapasse o mero dissabor, o que não ocorreu no presente caso.
IV. DISPOSITIVO:
1. Recurso de apelação do IPE-SAÚDE não conhecido em parte e, na parte conhecida, desprovido.
2. Recurso adesivo da parte autora desprovido.
3. Majoração dos honorários advocatícios em 1% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, observada a gratuidade de justiça e a isenção de custas da autarquia.