Ementa
Diante disso, seu médico assistente solicitou, com urgência, a realização de uma colonoscopia com sedação anestésica. Ao buscar a realização do exame junto às clínicas credenciadas pela ré, nenhuma delas realiza o procedimento de colonoscopia e a única clínica da rede que realiza tal exame oferece apenas sem anestesia. A inicial foi instruída com os documentos de index e seguintes. O autor informou no index 174693383 que o exame necessário para a adequada investigação de sua condição de saúde trata-se de próstata transretal com biópsia (com anestesia) e exame histopatológico e exame de próstata, conforme demonstram os laudos médicos anexados aos autos. Deferida JG no index 174556562. Emenda à inicial no index 174693383. Decisão de index 175112304 recebeu a emenda à inicial e deferiu a tutela de urgência. Contestação no index 179824227. Alega que não foi demonstrada a negativa de autorização do exame e que não houve falha na prestação do serviço. Majorada a multa diária no index 181290217. Réplica no index 181864033. Deferida JG no index 211561688. A ré informou no index 219029676 que não tem mais provas a produzir. A autora alega o descumprimento da tutela de urgência e requer a aplicação da multa diária. É O RELATÓRIO, DECIDO. O feito encontra-se maduro para julgamento, eis que não há mais provas a serem produzidas. Presentes se encontram os pressupostos processuais e as condições para o legítimo exercício do direito de ação, não havendo questões de natureza processual a serem apreciadas, passando à análise do mérito. Inicialmente, destaca-se a natureza consumerista da relação jurídica travada entre as partes, sendo possível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos moldes do verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça, confira-se: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, pontua-se que a ré, fornecedora de produtos e serviços, responde objetivamente pelos danos causados à consumidora, salvo se comprovada a existência de quaisquer das causas excludentes de responsabilidade, delineadas no artigo 14, (sec)3º do Código de Defesa do Consumidor. Versa a hipótese sobre ação de obrigação de fazer para que a ré autorize a realização de exame de US de próstata transretal com biópsia, conforme prescrito por médico, além de indenização por danos morais. O pedido médico de index 173779089 solicita que o exame de US de próstata transretal com biópsia seja feito com anestesia. Consta como indicação clínica a existência de nódulo em zona periférica da próstata e PSA total de 1,65 e RM PIRADS 4. Nesse particular, destaca-se que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, além da recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998. Não obstante a
Inteiro teor
ANTONIO DOUM ALVES DE OLIVEIRA propôs AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA em face de KLINI PLANOS DE SAÚDE LTDA, objetivando a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorize, no prazo de 48 horas, a realização da colonoscopia com sedação anestésica em clínica não credenciada, custeando integralmente as despesas do procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) e a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$30.000,00 (trinta mil reais). Narra a inicial que o requerente apresentou sintomas que indicam a possibilidade de neoplasia maligna no trato gastrointestinal. Diante disso, seu médico assistente solicitou, com urgência, a realização de uma colonoscopia com sedação anestésica. Ao buscar a realização do exame junto às clínicas credenciadas pela ré, nenhuma delas realiza o procedimento de colonoscopia e a única clínica da rede que realiza tal exame oferece apenas sem anestesia. A inicial foi instruída com os documentos de index e seguintes. O autor informou no index 174693383 que o exame necessário para a adequada investigação de sua condição de saúde trata-se de próstata transretal com biópsia (com anestesia) e exame histopatológico e exame de próstata, conforme demonstram os laudos médicos anexados aos autos. Deferida JG no index 174556562. Emenda à inicial no index 174693383. Decisão de index 175112304 recebeu a emenda à inicial e deferiu a tutela de urgência. Contestação no index 179824227. Alega que não foi demonstrada a negativa de autorização do exame e que não houve falha na prestação do serviço. Majorada a multa diária no index 181290217. Réplica no index 181864033. Deferida JG no index 211561688. A ré informou no index 219029676 que não tem mais provas a produzir. A autora alega o descumprimento da tutela de urgência e requer a aplicação da multa diária. É O RELATÓRIO, DECIDO. O feito encontra-se maduro para julgamento, eis que não há mais provas a serem produzidas. Presentes se encontram os pressupostos processuais e as condições para o legítimo exercício do direito de ação, não havendo questões de natureza processual a serem apreciadas, passando à análise do mérito. Inicialmente, destaca-se a natureza consumerista da relação jurídica travada entre as partes, sendo possível a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, nos moldes do verbete sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça, confira-se: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, pontua-se que a ré, fornecedora de produtos e serviços, responde objetivamente pelos danos causados à consumidora, salvo se comprovada a existência de quaisquer das causas excludentes de responsabilidade, delineadas no artigo 14, (sec)3º do Código de Defesa do Consumidor. Versa a hipótese sobre ação de obrigação de fazer para que a ré autorize a realização de exame de US de próstata transretal com biópsia, conforme prescrito por médico, além de indenização por danos morais. O pedido médico de index 173779089 solicita que o exame de US de próstata transretal com biópsia seja feito com anestesia. Consta como indicação clínica a existência de nódulo em zona periférica da próstata e PSA total de 1,65 e RM PIRADS 4. Nesse particular, destaca-se que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, além da recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998. Não obstante a possibilidade de limitação da cobertura médico hospitalar, no contexto dos autos, o exame pretendido, devidamente prescrito pelo médico responsável, integra o tratamento necessário à preservação da saúde da parte autora. Importa salientar que a ausência de autorização do exame pela operadora ré tem o mesmo resultado prático da negativa. Desse modo, a negativa de autorização do exame importaria em obstáculo à própria prestação do serviço assistência médico-hospitalar, sendo manifesta a abusividade da cláusula que exclui o custeio do exame em questão, conforme a redação dos verbetes 211 e 340 da Súmula desta Corte de Justiça, respectivamente: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano". Impende registrar que, o contrato de adesão firmado entre as partes deve ser interpretado à luz dos deveres anexos contratuais, decorrentes da aplicação do princípio da boa-fé objetiva, na forma do artigo 422 do Código Civil. Ressalta-se, ainda, a necessidade de observância do princípio da dignidade da pessoa humana, bem como do bem da vida tutelado constitucionalmente através do artigo 5º, caput, da CRFB. Nesse particular, a prescrição médica do exame atendia plenamente à necessidade do caso em concreto, conforme indicação médica. Assim, entendo que deve permanecer hígida a obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento do exame indicado pelo médico assistente da autora. Restou, portanto, inegável a ocorrência de danos morais diante da falha na prestação de serviços da ré, sendo certo que a conduta da operadora ultrapassou os limites do razoável. Neste sentido, a súmula 339, do TJRJ: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." No entanto, o arbitramento deve ater-se ao princípio da lógica do razoável, não podendo ser fonte de lucro, apenas o suficiente para repará-lo. Quanto ao arbitramento do montante da indenização, deve esta ser fixada com observância de alguns critérios, tais como o princípio da razoabilidade, entendido este como aquilo que é moderado, não devendo servir, por conseguinte, de fonte de lucro à vítima, a intensidade e duração de seu sofrimento, bem como as condições econômicas do lesado e dos ofensores. Dessa forma, entendo que o valor de R$ 3.000,00, se afigura razoável e justo para a hipótese em tela. Por tais fundamentos,JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO na forma do artigo 487, I do CPC para: 1) Confirmar a tutela de urgência; 2) Condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de compensação por danos morais,montante sobre o qual devem incidir juros de mora mensais correspondentes à taxa SELIC, deduzido o IPCA (art. 406 do Código Civil) calculados desde a data da citação até a data do efetivo pagamento (Súmula 54-STJ); e correção monetária, segundo o IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil), desde a data desta sentença até a data do efetivo pagamento (Súmula 362-STJ). Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que, na forma do art. 85, (sec) 2o do Código de Processo Civil, fixo em 10% sobre o valor da condenação. Transitado em julgado, ao arquivo. Publique-se. Intime-se.
