Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0820848-66.2025.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ANDREA GOMES BARBOSA DA SILVA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação foi ajuizada sob o rito do Juizado Especial Cível, pelo que DEIXO DE ELABORAR RELATÓRIO, como autorizado pelo artigo 38 da Lei 9.099/95). Não foram suscitadas preliminares, pelo que PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO. O ponto controvertido da presente demanda reside em analisar se houve, ou não, falha da Parte Ré, em negar os materiais necessários para cirurgia que a Parte Autora necessita. Existe relação jurídica de consumo entre as partes, uma vez que se fazem presentes os requisitos subjetivos e objetivos desta, quais sejam consumidor, fornecedor e prestação de serviço, como preveem os arts. 2º e 3º da Lei 8078/90. Uma vez que é discutida relação contratual de plano de saúde, incide o Enunciado 608 do Superior Tribunal de Justiça que corrobora pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, conforme estabelece o art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, pelo que o fornecedor de serviço responde pelos danos materiais e morais que causa aos consumidores, ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com todos os riscos de sua atividade empresarial. A responsabilidade civil do fornecedor de serviços somente é afastada se o dano suportado pelo consumidor decorre de um fato estranho e alheio aos riscos de seu serviço, caracterizando fortuito externo. Pelos defeitos que estão inerentes e implícitos na prestação de seu serviço, o fornecedor é responsável, pois são considerados fortuitos internos. No presente caso, a Parte Ré afirmou que não falhou, pois autorizou EM PARTE os materiais requeridos para a cirurgia de joelho da Parte Autora. Alegou a Parte Ré que concluiu que não havia pertinência técnica para alguns dos materiais requeridos pelo médico assistente, pelo que os negou. A Parte Ré até podia negar parte dos materiais, mas precisava agir de modo regular, para que sua conduta fosse legítima. Explico. A Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar. Neste viés, a ANS publicou a RN 424/2017 que dispõe sobre a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. A adoção desta conduta regulamentada pela ANS foi chancelada pelo Enunciado n. 24 da Jornada de Direito à Saúde elaborada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) que tem o seguinte teor: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019) Importante destacar que, inobstante o (sec) 4º do art. 6º da referida Resolução estabelecer que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, ela também prevê o processo de composição da junta médica e o procedimento da junta para a solução da divergência. Neste viés, quando a operadora recebe o pedido de um procedimento e discorda da indicação clínica, tem o dever de notificar o médico do paciente e também o próprio paciente, indicando o motivo da divergência por meio de laudo de um outro médico contratado pela operadora (art. 10 da Resolução mencionada). Essa mesma notificação, pelo mesmo dispositivo normativo acima, ainda deverá indicar 04 (quatro) outros médicos para o caso de o médico do paciente não concordar com a opinião do médico da operadora. Nessa hipótese, o médico do paciente deverá escolher um entre os quatro médicos indicados pela operadora e esse médico escolhido será designado para compor a Junta Médica na condição de desempatador (art. 11 da referida Resolução). Importante o cumprimento pela operadora das regras da RN 424/2017, sob pena de descumprimento aos princípios do contraditório e da ampla defesa, ambos com sede constitucional e aplicáveis aos procedimentos administrativos, tornando nula a decisão tomada pelo desempatador. No caso presente, a Parte Ré alegou que concluiu pela ausência de pertinência para o uso de alguns materiais na cirurgia da Parte Autora. Mas não mostrou o parecer da auditoria médica e nem mostrou que adotou a regra da Junta Médica, para permitir que a Parte Autora contraditasse a referida auditoria. A contestação não menciona que a Parte Autora foi intimada e nem seu médico assistente, na forma do art. 10 da RN 424/2017 acima mencionada e nem há nos documentos acostados à peça defensiva prova de que houve esta comunicação. Também não há demonstração de que foi oportunizado ao médico assistente a escolha do médico desempatador. A Parte Ré não negou ter indeferido os materiais, em parte. Mas não produziu prova de que agiu nos termos do processo e do procedimento da RN 424/2017. Assim, concluo que a Parte Ré não cumpriu o processo e o procedimento da RN 424/2017, pelo que, tendo descumprido os mesmos, sua conduta importou em falha na prestação de seu serviço. Em consequência, tem a Parte Autora direito à tutela de urgência. Passo a analisar se houve dano moral. Dano moral é a lesão aos bens que integram a personalidade. Integram a personalidade os bens que são inerentes à condição de ser humano, sendo os que integram a dignidade humana, como nome, saúde, integridade física e psíquica, liberdade. No caso presente, a conduta da Parte Ré em negar para a Parte Autora parte dos materiais prescritos pelo médico assistente configura, IN RE IPSA, dano moral, sendo dispensável a produção desta prova. A saúde, tanto física como mental, da Parte Autora restaram violados e atingidos com a negativa. Arbitro a indenização por dano moral, aplicando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração a qualidade das partes e a necessidade de que esta não importe em enriquecimento sem causa, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil, pelo que a fixo no valor mencionado no dispositivo. COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a Parte Ré a autorizar todos materiais cirúrgicos, na forma do pedido médico, no prazo de 30 dias, a contar da publicação desta sentença, ficando deferida a tutela de urgência, que desde já torno definitiva, fixando multa única de dez mil reais pelo descumprimento; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de cinco mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação. Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Publique-se. Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado. Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, aguarde-se em Cartório por 30 (trinta) dias. Decorrido este prazo, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se. SE INICIADA A EXECUÇÃO,independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenada, no prazo de 15 (quinze) dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. Observe-se, em eventual execução, os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá total quitação total ao feito, inclusive quanto à obrigação de fazer, se for o caso, e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância. Findo este prazo, cumprido o determinado e, em havendo quitação total, expeça-se mandado de pagamento, com as cautelas de praxe. Após, dê-se baixa e arquive-se. Não havendo quitação total, voltem conclusos. RIO DE JANEIRO, 27 de dezembro de 2025. LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
