Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0805468-06.2025.8.19.0203 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ALEXANDRE BANTIM DE ALENCAR RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação foi ajuizada sob o rito do Juizado Especial Cível, pelo que DEIXO DE ELABORAR RELATÓRIO, como autorizado pelo artigo 38 da Lei 9.099/95). Deixo de acolher a preliminar de falta de interesse de agir, pois a análise dos motivos trazidos pela Parte Ré, em verdade, confunde-se com o mérito da causa e assim serão analisados pelo juízo. PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO. A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão - o que não é o caso presente. Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma. Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial. Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova. O artigo 12 VI da lei 9.656/98 dispõe ser admitido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, NOS LIMITES DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS, nos casos de urgência ou emergência; quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; inexistência de estabelecimento credenciado no local. Assim, a fim de que o consumidor tenha a cobertura das despesas, é necessário que reste configurada: (i) OU a situação de urgência/emergência (ii) OU a impossibilidade de uso rede credenciada (iii) OU a inexistência de rede credenciada no local. E, MESMO ASSIM, o reembolso é efetuado nos termos contratuais. Anestesistas e instrumentadores não costumam ser credenciados a nenhum plano de saúde, trabalhando de forma autônoma e emitindo recibos para que os pacientes, posteriormente, pleiteiem o ressarcimento junto às operadoras, na forma do artigo 8º I da Resolução Normativa RN 465/2021: "Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, (sec)1º, RESPEITANDO-SE OS CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO, REFERENCIAMENTO, REEMBOLSO OU QUALQUER TIPO DE RELAÇÃO ENTRE A OPERADORA E PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE, fica assegurada a cobertura para: I - procedimentos de anestesia e sedação; (...)" O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde. Os contratos de plano de saúde, como os de seguro em geral, se sustentam em cálculo atuarial, o qual leva em conta os limites da cobertura e a contraprestação pecuniária recebida. Entretanto, por se tratar o anestesista/instrumentador cirúrgico de profissional não disponibilizado pela rede credenciada, não poderá o fornecedor de serviço se furtar ao reembolso, CUJO VALOR, ENTRETANTO, DEVERÁ SE SUBMETER AOS TERMOS DO CONTRATO, salvo se abusiva a cláusula que o prevê. O fato do paciente poder escolher o especialista que mais lhe apraz não justifica o pagamento integral dos honorários médicos, já que foi um acordo entre o associado e o médico. Ademais, o valor estabelecido no contrato leva em conta os riscos e o equilíbrio econômico, cuja fixação se dá a partir de cálculos atuariais, não sendo plausível, em razão de tais critérios, o cabimento do reembolso integral das despesas, impondo à seguradora ônus maior e desproporcional com relação à natureza do próprio contrato. A Parte Ré não impugnou o direito da Parte Autora de ter o reembolso. A Parte Ré não mencionou, em sua peça de defesa, que o valor a ser reembolsado encontrava limite no contrato. A Parte Ré não comprovou ter efetuado o reembolso. Neste contexto probatório, concluo que a Parte Autora tem direito ao reembolso e, não tendo havido indicação pela Parte Ré do valor que o limitasse, no valor pretendido. Analiso o pedido de indenização por dano moral. O dano moral ocorre quando há lesão aos bens que integram a personalidade. A personalidade é o conjunto dos bens inerentes à condição humana, sem valor em dinheiro, que possuem origem na dignidade do ser humano, ligados ao mínimo existencial, neles inseridos, por exemplo, o nome, a saúde, a integridade física e psíquica, assim como a liberdade, inclusive no seu aspecto da autodeterminação. Uma vez que a Parte Autora não ficou privada de utilizar o contrato, concluo que não houve lesão para a integridade psíquica, resultando em aflição e sofrimento, não sendo, por isso, acolhido este pedido. COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para condenar a Parte Ré a reembolsar o valor de R$3.230,00 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação. Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Publique-se. Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado. Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, aguarde-se em Cartório por 30 (trinta) dias. Decorrido este prazo, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquive-se. SE INICIADA A EXECUÇÃO,independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenada, no prazo de 15 (quinze) dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. Observe-se, em eventual execução, os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá total quitação total ao feito, inclusive quanto à obrigação de fazer, se for o caso, e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância. Findo este prazo, cumprido o determinado e, em havendo quitação total, expeça-se mandado de pagamento, com as cautelas de praxe. Após, dê-se baixa e arquive-se. Não havendo quitação total, voltem conclusos. RIO DE JANEIRO, 19 de dezembro de 2025. LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
