Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos. Condeno a parte Autora, ao pagamento das despesas judiciais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do (sec) 2º, do artigo 85, do CPC. Após as formalidades legais, dê-se baixa e arquive-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 13 de janeiro de 2026. FERNANDA GALLIZA DO AMARAL Juiz Titular
improcedente
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0807103-46.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RICARDO DA CRUZ FALCAO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por RICARDO DA CRUZ FALCÃO em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, na qual o autor afirma é beneficiário de plano de saúde operado pela ré, estando adimplente com todas as suas obrigações contratuais. Sustenta que sofre de obesidade mórbida grau III, com IMC de 43,7, associada a diversas comorbidades graves, tais como hipertensão arterial, diabetes, esteatose hepática, apneia do sono, dores osteoarticulares, entre outras, encontrando-se em risco iminente de vida, conforme relatório médico juntado aos autos. Afirma que, após tentativas frustradas de tratamentos conservadores por mais de dois anos, recebeu indicação médica expressa para a realização de gastroplastia endoscópica redutora, em caráter de urgência. Relata que solicitou a autorização do procedimento junto à operadora em 22/01/2025, sob protocolo específico, contudo, não obteve resposta dentro do prazo regulamentar, configurando-se negativa tácita de cobertura. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize imediatamente a realização do procedimento indicado, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa indevida e do agravamento do sofrimento físico e psicológico suportado. Junta Documentos. Decisão de id. 179692631 indeferindo o pedido de concessão de tutela de urgência e determinando a citação. Contestação apresentada pela ré no id. 187918429, na qual sustenta a inexistência de pretensão resistida, ao argumento de que não houve solicitação formal e regular de autorização do procedimento pelo autor, inexistindo, portanto, negativa de cobertura. Afirma que o contrato prevê rede credenciada apta ao atendimento, sendo que a eventual utilização de prestador não credenciado configura livre escolha, hipótese em que o reembolso deve observar os limites contratuais. No mérito, invoca a legislação de regência, as normas da ANS e a jurisprudência do STJ para afastar a obrigatoriedade de custeio integral fora da rede, bem como o dever de indenizar, por inexistência de ato ilícito ou dano moral. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. Junta documentos. Réplica no id. 195696985. Instadas a se manifestarem em provas, as partes peticionaram nos ids. 206199381 e 208124101 pelo desinteresse em produzir outras provas. Decisão saneadora no id. 208124101, por meio da qual foi indeferido o pedido de inversão do ônus da prova, sendo a autora instada a se manifestar, no prazo de 15 dias, acerca da existência de outras provas a produzir, de forma discriminada, objetiva e justificada, bem como o réu a se manifestar sobre os documentos juntados aos autos. Petição da parte Autora no id. 219451337 reiterando as manifestações anteriores. Petição da parte Ré no id. 224239330 sobre os documentos juntados. É O RELATÓRIO. DECIDO. Pretende a parte autora a condenação da ré à imediata autorização e ao custeio do procedimento de gastroplastia endoscópica redutora, indicado em caráter de urgência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Cuida-se de relação tipicamente de consumo, sendo aplicáveis as disposições previstas na Lei n. 8.078/90. Estabelece o artigo 14 da Lei n. 8.078/90 que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores, diretos ou por equiparação, por defeitos relativos à prestação dos serviços. Assim sendo, via de regra, restando demonstrada a prática do ato alegadamente ilícito descrito na inicial, constitui ônus do fornecedor de produtos e serviços excluir sua responsabilidade quanto aos vícios ou defeitos e comprovar a efetiva contratação. O artigo 6º, VIII, do CDC, estabeleceu a facilitação da defesa e dos interesses do consumidor em juízo, possibilitando ao julgador a inversão do ônus da prova quando estiver convencido da verossimilhança das alegações autorais e da existência de efetivo desequilíbrio na relação jurídica. Contudo, não basta que de tal desequilíbrio resulte mera vulnerabilidade genérica, mas evidente hipossuficiência econômica/técnica/jurídica, que claramente dificulte ou até impossibilite a produção da prova. Não restando nitidamente evidenciado tal empecilho probatório, não está dispensado o consumidor do ônus da produção de prova mínima, tanto da existência de relação jurídica com a parte demandada quanto dos aspectos fáticos de sua narrativa. A controvérsia cinge-se à obrigação da ré de autorizar e custear o procedimento de gastroplastia endoscópica redutora, indicado em caráter de urgência, bem como à configuração de negativa indevida de cobertura e consequente dever de indenizar por danos morais, diante da alegação da operadora de inexistência de solicitação formal do procedimento e de limitação contratual. Conforme se verifica da análise dos documentos, a parte autora é beneficiária de contrato de seguro-saúde, na modalidade coletivo empresarial, firmado em 02/09/2022, referente ao Produto 557 - PME Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia (adaptado), plano nº 63822 - EXATO. De acordo com as condições gerais juntadas pela ré, embora se trate de contrato de seguro-saúde, a previsão contratual estabelece a obrigatoriedade de observância do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento (id. 187918431 - fls. 14/15): 15. Coberturas e Procedimentos Garantidos: Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente á época do evento, para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, independente do local de origem do evento respeitada a área de atuação e abrangência geográfica do plano, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde. Contudo, apesar do pleito autoral, o procedimento em questão não se encontra expressamente previsto no Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o qual é revisado anualmente com base em critérios técnicos rigorosos e em cálculos atuariais que visam garantir a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Esses critérios são elaborados com base em evidências científicas, eficácia clínica e segurança dos procedimentos, assegurando que apenas aqueles que demonstram real benefício para os pacientes sejam incluídos. Além disso, os cálculos atuariais consideram a viabilidade financeira das operadoras de saúde, permitindo que estas mantenham um equilíbrio entre a oferta de serviços e a capacidade de cobertura dos custos envolvidos. Dessa forma, a ANS busca proteger tanto os interesses dos beneficiários quanto a saúde financeira das operadoras, promovendo um sistema de saúde mais eficiente e acessível. O Superior Tribunal de Justiça no EREsp n. 1.886.929/SP fixou entendimento quanto a taxatividade do Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, apenas os procedimentos ali elencados são considerados obrigatórios para cobertura pelas operadoras de planos de saúde. Neste sentido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Importante transcrever o entendimento deste e. Tribunal de Justiça sobre o tema específico da autora: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. PROCEDIMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL, NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA OPERADORA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. MANTIDA A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. No caso, consta nos autos laudo médico com esclarecimento de que o procedimento indicado não é cirurgia bariátrica convencional, feita por laparoscopia, mas que é realizada por endoscopia. Resolução 465/2021 da ANS que estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde cobre obrigatoriamente apenas a gastroplastia (cirurgia bariátrica) realizada por videolaparoscopia ou via laparotômica, não estando a técnica pretendida pela agravante, portanto, incluída na cobertura obrigatória. Rol da autarquia regulamentadora que não visa privilegiar nenhuma das partes, mas apenas harmonizar a relação contratual com substrato em diretrizes técnicas relevantes. Procedimento em questão que é considerado experimental, o que exime o plano de saúde da obrigação de cobrir tal tratamento, nos termos do artigo 10, I da Lei nº 9.656/1998. Enunciado nº 26 da I Jornada do Direito à Saúde do CNJ e entendimento do STJ que consideram lícita a exclusão de cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental (REsp n. 1.726.563/SP). Descabida imposição à operadora do plano de saúde do custeio do procedimento pleiteado. Negativa de cobertura pela ré que, no caso, está amparada em exercício regular de direito, não havendo quaisquer fundamentos aptos à reforma da r. sentença. Majoração da condenação da parte autora em honorários advocatícios, na forma do artigo 85 (sec)11 do CPC, observada a gratuidade de justiça deferida. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (Apelação Cível nº 0832236-27.2024.8.19.0001, Rel. Des. Fábio Uchôa Pinto de Miranda Montenegro, Vigésima Primeira Câmara de Direito Privado, julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro). APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA. PROCEDIMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL, NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA OPERADORA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, visando compelir a ré a autorizar procedimento de Gastroplastia Redutora Endoscópica. Tutela de urgência indeferida. Decisão irrecorrida. Sentença de improcedência. Irresignação autoral. 2. Relação de consumo. Aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e interesse social. Súmula 608 STJ. 3. Autorização negada pela operadora do plano de saúde com fundamento na inexistência de obrigação contratual ou legal, por se tratar de procedimento ainda considerado experimental no Brasil, não incluído no rol de coberturas da ANS. 4. Assiste razão à apelada. Com efeito, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 prevê a cobertura obrigatória de gastroplastia (cirurgia bariátrica) apenas por videolaparoscopia ou via laparotômica, para pacientes diagnosticados com obesidade mórbida e IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades, na forma da DUT n. 27, não estando incluída dentre os tratamentos relacionados ao estômago a técnica de gastroplastia endoscópica. Procedimento que também não consta no rol da Resolução CFM n. 2.131/15, uma vez que ainda não foi reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para a realização da cirurgia bariátrica, só podendo ser realizado no Brasil em caráter experimental. 5. Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais que são expressamente excluídos da cobertura obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, I da Lei 9.656/98. Cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS que deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, excepcionalmente, apenas quando comprovada sua efetiva necessidade, mediante prova técnica, o que não se verifica na hipótese vertente. Precedentes. 6. Negativa de cobertura pela ré que, no caso, está amparada em exercício regular de direito, não havendo que se falar em responsabilidade civil por dano moral. DESPROVIMENTO DO RECURSO (Apelação Cível. 0308218-04.2021.8.19.0001, Rel. Carlos Santos de Oliveira, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 18/08/2023). A decisão do STJ reforça a importância do Rol da ANS como um instrumento regulatório que visa harmonizar a disponibilização de serviços de saúde com a viabilidade do sistema de saúde suplementar. Não cabe ao Judiciário promover a substituição técnica por outra perspectiva defendida pelo julgador, sendo inviável a substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial. Além disto, o anexo II da RN 465/2021, a qual atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser cobertos pelos planos privados, somente consta previsão de possibilidade de realização de Gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica, e não, por endoscopia. Ainda que o rol da ANS tenha caráter exemplificativo, após a alteração do art. 10, (sec)13, da Lei 9656, promovida pela Lei 14454/2022, o fato é que a referida modificação também trouxe consigo requisitos para a utilização de tratamento não previsto no rol: "(...) Art. 10, (sec) 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no (sec) 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Não sendo a hipótese dos autos. Portanto, a parte autora não conseguiu demonstrar qualquer irregularidade na recusa da realização do procedimento de gastroplastia endoscópica, não provando a sua essencialidade nem a falta de opções alternativas. A negativa está alinhada com a interpretação já firmada pelo Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, restou evidenciado que o procedimento pleiteado não integra o rol de procedimentos mínimos de cobertura obrigatória divulgado pela ANS, circunstância que afasta o direito invocado pela parte autora. Isto posto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos. Condeno a parte Autora, ao pagamento das despesas judiciais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, na forma do (sec) 2º, do artigo 85, do CPC. Após as formalidades legais, dê-se baixa e arquive-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 13 de janeiro de 2026. FERNANDA GALLIZA DO AMARAL Juiz Titular
