Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0803293-80.2025.8.19.0254 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: REGINA MARIA MARTINS BLAMIRE PACHECO RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. Trata-se de processo de conhecimento pelo rito da Lei 9.099/95, onde, em resumo, a parte autora narraapresentar dificuldades para deambular, associadas a dores nos joelhos e alterações posturais, motivo pelo qual, após esgotadas as medidas conservadoras (como fisioterapia e uso de medicamentos), teria sido indicado procedimento cirúrgico por seu médico assistente. Afirma, ainda, que a Ré autorizou apenas parcialmente os procedimentos e materiais requeridos, deixando de autorizar determinados itens da guia médica apresentada, o que, segundo sua narrativa, impediria a realização do procedimento cirúrgico de forma integral. Contestação, onde, em resumo, alega que inaplicabilifdade do CDC, por se tratar de plano de autogestão; legalidade da junta técnica, que emitiu parecer desfavorável em relação a parte dos procedimentos e dos materiais e que agiu em exercício regular de direito. É O BREVE RELATÓRIO. DECIDO. O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de outras provas além das já constantes dos autos. Inicialmente, ressalta-se a inaplicabilidade do CDC no presente caso. De fato, o STJ já consolidou o seu entendimento no sentido de que não se aplicam as regras consumeristas quando se trata de prestação de serviço de plano de saúde na modalidade de autogestão, conforme aresto que segue abaixo transcrito: "RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Pontua-se, ainda, o disposto na Súmula 608 STJ, a saber: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No mérito, deve ser destacado que a Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar. Neste viés, a ANS publicou a RN 424/2017 que dispõe sobre a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde. A adoção desta conduta regulamentada pela ANS foi chancelada pelo Enunciado n. 24 da Jornada de Direito à Saúde elaborada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ) que tem o seguinte teor: "Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde - 18.03.2019). Importante destacar que, não obstante o (sec) 4º do art. 6º da referida Resolução estabeleça que o parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura, também é previsto o processo de composição da junta médica e o procedimento da junta para a solução da divergência. Neste viés, quando a operadora recebe o pedido de um procedimento e discorda da indicação clínica, tem o dever de notificar o médico do paciente e também o próprio paciente, indicando o motivo da divergência por meio de laudo de um outro médico contratado pela operadora (art. 10 da Resolução mencionada). Essa mesma notificação, pelo mesmo dispositivo normativo acima, ainda deverá indicar 04 (quatro) outros médicos para o caso de o médico do paciente não concordar com a opinião do médico da operadora. Nessa hipótese, o médico do paciente deverá escolher um entre os quatro médicos indicados pela operadora e esse médico escolhido será designado para compor a Junta Médica na condição de desempatador (art. 11 da referida Resolução). Importante o cumprimento pela operadora das regras da RN 424/2017, sob pena de descumprimento aos princípios do contraditório e da ampla defesa, ambos com sede constitucional e aplicáveis aos procedimentos administrativos, tornando nula a decisão tomada pelo desempatador. No caso presente, observo que a Parte Ré afirmou que recepcionou o pedido da Parte Autora e, tendo havido divergência médica quanto ao procedimento cirúrgico e aos materiais indicados pelo médico assistente, solicitou a instauração de junta médica. Entretanto, não há nos documentos acostados à peça defensiva prova de que houve intimação da parte autora e do seu médico assistente acerca da implementação da junta médica, deixando a ré de comprovar o cumprimento do art. 10 da RN 424/2017. Também não há demonstração de que foi oportunizado ao médico assistente a escolha do médico desempatador. Nos termos do art. 341 do Código de Processo Civil, é da Parte Ré o ônus da impugnação específica, o que significa que tem o encargo processual de atentar e cuidar de ofertar uma contestação que rebata pontualmente todas as alegações da parte contrária que considere importantes, sob pena do ponto não rebatido ser considerado como incontroverso. A Parte Ré não produziu prova de que agiu nos termos do processo e procedimento da RN 424/2017. Assim, conclui-se que a Parte Ré não cumpriu o processo e o procedimento da RN 424/2017, pelo que, tendo descumprido os mesmos, sua conduta importou em falha na prestação de seu serviço. De fato, a Parte Ré age corretamente quando instaura junta médica para dirimir controvérsia sobre o pedido de tratamento médico. Ocorre que, para tanto, deve observar e cumprir as regras normativas da RN 424/2017, o que no caso concreto, não ocorreu, pelo que houve negativa indevida, o que caracterizou falha no serviço prestado pela Parte Ré. Nos termos do art. 373, II do CPC, o dever de reparar o dano apenas é afastado caso haja comprovação de alguma causa extintiva, impeditiva ou modificativa do direito do autor. Não é o caso presente. A alegação autoral de negativa em relação ao fornecimento de material e de tratamento médico integral para a Parte Autora restou incontroversa. Por isso, é inegável que houve falha na prestação do serviço. Em consequência, deve ser acolhido o pedido para condenar a Parte Ré a autorizar a realização do procedimento cirúrgico solicitado no relatório médico, assim como a aquisição, adimplemento e fornecimento dos materiais necessários para a realização da cirurgia. Passo a analisar se houve dano moral. Quanto ao dano moral, igual razão assiste à autora. Os fatos narrados pela parte autora ultrapassaram o escopo do mero aborrecimento, havendo violação a direito de personalidade desta, especialmente porque o laudo médico do ID 215544982 indica dor crônica intratável e incapacidade funcional, razão pela qual merece prosperar o pedido de indenização por danos morais. No que concerne ao quantum a ser fixado a título de indenização, deve o julgador arbitrar uma quantia que seja compatível com a reprovabilidade da conduta, a capacidade econômica do causador do dano, a intensidade do constrangimento suportado pela vítima e suas condições sociais, sem olvidar do caráter pedagógico punitivo. Não pode, entretanto, o valor arbitrado ser insignificante, nem tampouco fonte de enriquecimento sem causa. De acordo com os critérios mencionados, e atenta ao princípio da lógica do razoável, fixo a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A)em sede de antecipação de tutela já confirmada,CONDENAR A PARTE RÉ a autorizar a realização do procedimento cirúrgico solicitado nos relatórios médicos IDs 215544977 e 215544982, assim como o fornecimento dos materiais necessários para a realização do mesmo, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Limitada inicialmente a R$ 10.000,00; B) CONDENAR A PARTE RÉ ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado desta data e acrescido de juros de mora a contar da citação. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Publique-se e Intime-se. Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado. Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado. Certificado o trânsito em julgado, aguarde-se em cartório por 30 dias. Decorrido o prazo e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se. SE INICIADA A EXECUÇÃO, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá total quitação total ao feito, inclusive quanto à obrigação de fazer, se for o caso, e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância. Findo este prazo, cumprido o determinado e, em havendo quitação total, expeça-se mandado de pagamento, com as cautelas de praxe. Após, dê-se baixa e arquive-se. Não havendo quitação total, voltem conclusos. RIO DE JANEIRO, 18 de dezembro de 2025. ADRIANA MARQUES DOS SANTOS LAIA FRANCO Juiz Tabelar
