Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE . TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. GRAVIDEZ DE RISCO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA . LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. I. Caso em exame 1 . Trata-se de Agravo Interno interposto por UNIMED BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível e manteve a sentença que determinou o fornecimento do medicamento lass="entity entity-person">Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária, bem como a condenação da operadora ao pagamento de danos morais. II. Questão em discussão 2. Discute-se: (i) a obrigatoriedade de cobertura do medicamento não previsto no rol da ANS; e (ii) a caracterização de dano moral em razão da negativa de fornecimento do tratamento prescrito . III. Razões de decidir 3. O rol da ANS tem natureza exemplificativa, conforme disposto na Lei nº 14.454/2022, devendo ser garantida a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando há comprovação de sua eficácia e necessidade . 4. A negativa de cobertura do medicamento essencial ao tratamento da gestante configura prática abusiva, colocando em risco sua saúde e a do feto, em afronta ao Código de Defesa do Consumidor e ao direito fundamental à saúde (art. 196 da CF/88). 5 . O dano moral decorre in re ipsa, ante a angústia e o sofrimento causados pela recusa indevida, sendo devida a indenização fixada na sentença. 6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a negativa injustificada de cobertura pelo plano de saúde gera o dever de indenizar, especialmente em situações de urgência e emergência. IV . Dispositivo e tese 7. Agravo Interno conhecido e improvido. Decisão monocrática mantida. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura do medicamento lass=" entity entity-person ">Clexane (enoxaparina sódica) 40 mg a gestante portadora de trombofilia hereditária prescrito por médico para tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que não incluído no rol da ANS, conforme as disposições da Lei nº 14 .454/2022." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei nº 9 .656/1998; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §§ 12 e 13; CPC/2015, art. 85, § 11 . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1691365/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 21/11/2019; STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel . Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 31/03/2015. TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08104762020228205124, Relator.: BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Data de Julgamento: 26/06/2024, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 26/06/2024; TJ-RN - RECURSO INOMINADO CÍVEL: 08033317320238205124, Relator .: JOSÉ CONRADO FILHO, Data de Julgamento: 30/07/2024, 2ª Turma Recursal, Data de Publicação: 01/08/2024; TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator.: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023 e TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08186604220238140000 20482512, Relator.: MARGUI GASPAR BITTENCOURT, Data de Julgamento: 25/06/2024, 2ª Turma de Direito Privado