Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL EM AMBIENTE HOSPITALAR SOB ANESTESIA GERAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio de cirurgia bucomaxilofacial - “osteotomias alvéolo-palatinas (4x), osteoplastias de mandíbula (2x)” - em ambiente hospitalar, com anestesia geral, conforme prescrição médica. II. Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de saúde é obrigada a custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado, realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral. III. Razões de decidir. 3. A probabilidade do direito se configura porque laudo médico atesta a necessidade da cirurgia para evitar agravamento do quadro clínico, envolvendo dores intensas e comprometimento de funções vitais, como mastigação, respiração e deglutição. 4. O Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ) e a Lei 9.656/1998 impõem cobertura obrigatória de procedimentos bucomaxilofaciais que demandem internação hospitalar e anestesia geral, conforme expressamente previsto no art. 22, §1º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. 5. O contrato firmado entre as partes prevê cobertura hospitalar, abrangendo a intervenção cirúrgica requerida. 6. A jurisprudência é pacífica em reconhecer que, havendo cobertura para a enfermidade, a operadora não pode restringir o tratamento indicado pelo médico assistente, sob pena de prática abusiva vedada pelo CDC. 7. O perigo de dano se evidencia pela urgência da cirurgia, diante do risco de agravamento irreversível do quadro inflamatório e da dor intensa que compromete a saúde e a dignidade da paciente. IV. Dispositivo e tese. 8. Agravo de Instrumento provido. Agravo Interno prejudicado. Tese de julgamento: “1. A operadora de saúde deve custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial realizado em ambiente hospitalar com anestesia geral, quando prescrito pelo médico assistente; 2. A negativa de cobertura em tais hipóteses configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor; 3. O contrato de plano de saúde que prevê cobertura hospitalar abrange cirurgias bucomaxilofaciais de alta complexidade.” - Dispositivos relevantes citados: CPC, 300; CDC; Lei nº 9.656/1998, art. 12, IV; RN nº 465/2021 da ANS, art. 22, §1º.. - Jurisprudência relevante citada: STJ, súmula 608; TJPE, Agravo de Instrumento 00178638620208179000, Rel.: Adalberto de Oliveira Melo, Data de Julgamento: 03/03/2024, Gabinete do Des. Adalberto de Oliveira Melo, 4ª CC; TJPE, Agravo de Instrumento 00035141020228179000, Rel.: Alberto Nogueira Virgínio, Data de Julgamento: 06/07/2022, Gabinete do Des. Eurico de Barros Correia Filho