Inteiro teor
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário DIRETORIA DAS VARAS CÍVEIS DA CAPITAL Av. Des. Guerra Barreto, s/n - Ilha Joana Bezerra, Recife - PE, 50080-900 - Fórum Rodolfo Aureliano Seção A da 23ª Vara Cível da Capital Processo nº 0011302-23.2022.8.17.2001 INTERESSADO (PGM): L. D. O. D. RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA INTIMAÇÃO DE ATO JUDICIAL Por ordem do(a) Exmo(a). Dr(a). Juiz(a) de Direito do Seção A da 23ª Vara Cível da Capital, fica(m) a(s) parte(s) intimada(s) do inteiro teor do Ato Judicial de ID 224927938, conforme segue transcrito abaixo: " Vistos etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA, proposta por L. D. O. D. neste ato representado por sua genitora, LÚCIA DE OLIVEIRA LIMA, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, ambos qualificados na petição inicial de ID. 98084345. Afirma que o demandante é um bebê de um ano, portador de assimetria craniana moderada do tipo plagiocefalia. Por esta razão, foi indicado o tratamento ortótico, conforme Solicitação em anexo (doc. 04), onde ficou evidenciado a necessidade de se iniciar o tratamento o mais rápido possível, sob pena de perder-se injustificadamente a fase em que ainda é possível corrigir a assimetria a contento. Alega ter diligenciou junto à Ré, a qual informou que tal órtese não teria cobertura do plano, bem como o plano não possuía profissionais capacitados para fazerem referida prótese, o que fez com que a parte autora arcasse com a prótese de forma particular, tendo em vista a urgência já demonstrada no laudo acima. A prótese totalizou o valor de R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), conforme notas fiscais em anexo (docs. 05 e 05 A). Ainda, a parte autora solicitou o reembolso administrativamente junto à Ré. Pedido esse que foi negado, conforme termo de indeferimento em anexo (doc. 06), alegando que a colocação da prótese não depende de ato cirúrgico, e, por isso não haveria a obrigatoriedade de custeio por parte do plano réu. Em face do exposto, requer o reconhecimento do descumprimento contratual com a restituição do valor de R$ 15.600,00 bem como indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Concedida a gratuidade da justiça; Em sede de defesa, a ré alega ausência de urgência ou emergência, impossibilidade de tratamento com médico particular para fins de reembolso, culpa exclusiva do consumidor. Réplica nos autos. Parecer do Ministério Público opina pela procedência do pleito. Concluso para sentença. DECIDO. Do mérito. Inicialmente, considerando que se trata de uma demanda de saúde, a qual tem como autor menor, havendo, portanto prioridade de tramitação. Do cotejo da prova coligida aos autos, mormente o laudo médico de ID 98084350 verifica-se que o que o menor autor apresenta quadro de ASSIMETRIA CRANIANA MODERADA DO TIPO PLAGIOCEFALIA, , razão pela qual o médico assistente indicou o tratamento ortótico ao infante. Consta que a genitora do menor buscou a Operadora de Saúde, a fim de que o tratamento fosse fornecido, mas a parte ré informou que tal órtese não teria cobertura pelo plano e que não possuía profissionais capacitados para fazerem referida prótese, tendo a parte autora que arcar com a prótese de forma particular. Assim, a parte autora pugna pela procedência da ação, de maneira que seja reconhecida a responsabilidade contratual do plano de saúde e, por conseguinte, que seja a parte ré compelida a restituir o valor indevidamente pago pela parte autora, no importe de R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), assim como, também requer indenização por danos morais. Ressalte-se, ainda, que a órtese craniana prescrita não possui finalidade meramente estética, mas sim a função de restaurar a parte do corpo lesionada (cabeça), evitando prejuízos funcionais e neurológicos, conforme expressamente previsto na RN 465/2021 da ANS, que permite a exclusão apenas de órteses que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo lesionada A deformidade, classificada como braquicefalia e plagiocefalia posicional, está associada a riscos de desalinhamento da arcada dentária, problemas oculomotoros e atrasos no desenvolvimento psicomotor, o que reforça o caráter funcional e não estético do tratamento o tratamento com órtese craniana é reconhecidamente a alternativa mais segura e eficaz para a correção da assimetria craniana, especialmente em casos moderados a graves e quando o tratamento conservador inicial falha, como ocorreu com a autora. Deixar de custear o tratamento com órtese, sob a alegação de que esta não está ligada a ato cirúrgico, implica uma conduta paradoxal e abusiva do ré. Isso porque o tratamento ortótico visa explicitamente evitar a necessidade de uma neurocirurgia corretiva (cranioestenose) futura, procedimento este de alto risco, invasivo e inegavelmente de cobertura obrigatória pelo plano. Por tal razão, considerar que a órtese substitui, com maior benefício e menor risco, um procedimento cirúrgico coberto, afasta a aplicabilidade da cláusula de exclusão. A órtese, nesse cenário, é inerente e indispensável para o tratamento da moléstia coberta. Nesse sentido, o E. Tribunal de Justiça de São Paulo já pacificou o entendimento de que a recusa é indevida, conforme se extrai do seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Cobertura assistencial - Beneficiário diagnosticado com plagiocefalia posicional severa - Recusa de reembolso do tratamento com emprego de órtese craniana - Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia - Eficácia da órtese não ligada a procedimento cirúrgico, mas substitutiva deste - Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça - Presença, ademais, das condições legais que determinam a obrigação de cobertura fora do rol da ANS - Dever de reembolso integral do tratamento com o uso da órtese - 1035735-80.2024.8.26.0602 - lauda 4 Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10287686220238260405 Osasco, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 11/11/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2024) (g.n.) Ademais, é imperativo observar que a recusa da ré está eivada de abusividade, afrontando a Súmula nº 102 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Não se controverte que é de competência exclusiva do profissional médico ou do fisioterapeuta, como prescritores do plano terapêutico, a escolha do tratamento mais adequado para a patologia que acomete o paciente. O plano de saúde pode definir quais as doenças que terão cobertura, no entanto, não é lícito que estabeleça ou limite o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado para a cura da moléstia coberta, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato. Portanto, há evidências acerca da situação clínica do autor somado ao fato de que se trata de menor cuja demora no tratamento pode implicar em riscos e má formação. Outrossim, a operadora de saúde se limitou a rebater os argumentos de forma genérica, não apresentando alternativas ou outros profissionais credenciados capazes de realizar o procedimento, por este motivo, assim como pontua o Ministério Público em seu parecer não há que se falar em limitação do reembolso aos valores de tabela contratual, devendo ser restituído integralmente o montante despendido pela consumidora, no importe de R$15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), nos termos das notas fiscais sob Ids. 98084352 (no valor de R$ 15.170,00) e 98084353 (no valor de R$ 430,00). Não vislumbro dano moral uma vez que se trata de interpretação contratual e questão patrimonial cujo reembolso serve como forma indenizatória. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial formulado para condenar a parte requerida a pagar à parte autora a quantia de R$15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais), nos termos das notas fiscais sob Ids. 98084352 (no valor de R$ 15.170,00) e 98084353 (no valor de R$ 430,00) com Correção monetária pelo IPCA-E, desde a data do desembolso (conforme comprovantes de pagamento constantes dos autos); Juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do evento danoso conforme entendimento pacífico do STJ. Considerando a sucumbência recíproca, condenar a parte autora e a parte ré ao pagamento de 50% das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 86 do CPC. Suspendo com relação a autora ante a gratuidade da justiça. Interposto recurso de apelação, dê-se vista à parte adversa. Da mesma forma, proceda-se, caso interposto recurso adesivo ou apresentada preliminar recursal, remetendo-se, somente então os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco. Recife, data e assinatura digitais " RECIFE, 19 de janeiro de 2026. ITALO JORGE CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE NUNES Diretoria das Varas Cíveis da Capital
