Inteiro teor
Processo 1006611-45.2025.8.26.0302 - Tutela Cautelar Antecedente - Liminar - Bernardo Maran Mingorance - Unimed Regional Jaú Cooperativa de Trabalho Médico - BERNARDO MARAN MINGORANCE, menor impúbere, devidamente representado por seus genitores, FERNANDO QUEIROZ MINGORANCE e ANA CAROLINE MARAN MINGORANCE, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER LIMINAR em face de UNIMED REGIONAL JAÚ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em suma, que é beneficiário de plano de saúde privado de assistência à saúde individual ou familiar mantido pela requerida, na qualidade de dependente, cujo contrato foi firmado em 03/05/2024. Narra que apresenta quadro de ausência de testículo em bolsa escrotal esquerda (criptorquidia congênita), condição constatada desde o nascimento, conforme diagnóstico do Dr. Claudio Hayao Tokunaga, CRM 70794, médico integrante do próprio corpo clínico da requerida, o qual indicou a necessidade de realização de cirurgia corretiva com urgência, tendo em vista que o testículo afetado já apresenta desenvolvimento inferior ao do lado direito, havendo risco concreto de atrofia testicular, além da possibilidade de outras complicações graves e irreversíveis, como prejuízos à fertilidade futura e aumento do risco de neoplasia maligna. Relata, ainda, que o médico assistente solicitou reavaliação pela auditoria médica da operadora, diante da urgência do quadro clínico apresentado. Sustenta que, apesar da expressa indicação médica, a requerida negou a cobertura do procedimento cirúrgico, sob a alegação de existência de doença preexistente e incidência de prazo de carência de 24 meses, o que reputa abusivo. Requer, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e cobertura integral da cirurgia indicada, sob pena de multa diária, bem como, no mérito, a confirmação da tutela concedida, com a procedência da ação. Com a inicial, vieram os documentos de fls. 11/51. O Ministério Público manifestou-se às fls. 55/57, opinando pela concessão da tutela de urgência. A decisão de fls. 58/59 deferiu a tutela de urgência, determinando que a requerida providenciasse os meios necessários para a realização da cirurgia corretiva indicada ao menor, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, bem como determinou a citação da ré e a regularização do valor da causa. Às fls. 64/73, a parte autora apresentou emenda à inicial, em razão de fato novo. Narra que a presente ação foi ajuizada em 01/07/2025, visando à concessão de tutela de urgência para obrigar a requerida UNIMED Regional Jaú a autorizar cirurgia corretiva de criptorquidia indicada pelo médico Dr. Claudio Hayao Tokunaga (CRM 70.794), cujo pedido foi realizado em 05/06/2025 e negado em 09/06/2025, sob alegação de carência contratual. Relata que, embora a tutela de urgência tenha sido concedida às fls. 58/59, em 15/07/2025, o menor foi internado em caráter de emergência em 14/07/2025, às 00h34min50s, sendo submetido à cirurgia no mesmo dia, com alta hospitalar às 17h12min, conforme documentação juntada. Esclarece que não houve tempo hábil para o recolhimento das custas de citação, razão pela qual a requerida não chegou a ser citada, nem intimada da tutela concedida. Diante da realização do procedimento cirúrgico sem cobertura do plano de saúde, a parte autora emenda a inicial para requerer a condenação da requerida ao custeio integral das despesas médicas e hospitalares decorrentes da cirurgia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Trouxe documentos de fls. 74/108. O Ministério Público, às fls. 111/112, manifestou-se favoravelmente ao acolhimento da emenda à inicial, por se tratar de fato novo, consistente na realização da cirurgia em caráter emergencial, entendendo cabível a inclusão dos pedidos de custeio das despesas médicas e de indenização por danos morais, nos termos do art. 329 do CPC, por não haver prejuízo à defesa da ré. A decisão de fl. 114 recebeu a petição de fls. 64/73 como emenda à inicial, determinando à parte autora o recolhimento das custas necessárias para a citação da requerida via Portal, com posterior cumprimento do quanto decidido às fls. 58/59. Às fls. 117/119, a parte autora opôs embargos de declaração em face da decisão de fl. 114, alegando omissão quanto à análise do pedido de concessão dos benefícios da Justiça gratuita, formulado à fl. 71, sustentando ser menor impúbere e requerendo o saneamento da omissão, com a concessão do benefício. A decisão de fls. 120/121 acolheu os embargos de declaração e deferiu a Justiça gratuita ao autor. Às fls. 136/137, a requerida UNIMED Regional Jaú - Cooperativa de Trabalho Médico apresentou contestação, na qual afirmou ter cumprido integralmente as disposições contratuais e legais, sustentando que não houve negativa indevida de cobertura. Alegou que o objeto da demanda restou satisfeito, uma vez que a cirurgia corretiva de criptorquidia foi autorizada e efetivamente realizada em 14/07/2025, antes mesmo da concessão da tutela de urgência. Diante disso, informou que não impugna o pedido inicial, requerendo a extinção do feito, bem como a redução dos honorários sucumbenciais, nos termos do art. 90, §4º, do Código de Processo Civil. Trouxe documentos de fls. 138/183. Às fls. 187/190, a parte autora apresentou réplica, sustentando que a requerida alterou a verdade dos fatos ao afirmar que a cirurgia teria sido autorizada, quando, na realidade, o procedimento foi expressamente negado em 09/06/2025 (fls. 48/49), apesar de solicitação médica formulada em 05/06/2025 pelo Dr. Claudio Hayao Tokunaga (fl. 47). Ressaltou que a cirurgia somente foi realizada em caráter de urgência e emergência em 14/07/2025, antes mesmo da concessão da tutela de urgência proferida em 15/07/2025, conforme documentação hospitalar juntada às fls. 74/108. Afirmou que a emenda à inicial foi regularmente apresentada antes da contestação, reiterando os pedidos de custeio das despesas médicas, indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, bem como a condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, pugnando, ao final, pela procedência integral da ação. O Ministério Público requereu o saneamento do feito, com a intimação das partes para especificação de provas (fl. 193). É O RELATÓRIO. DECIDO. Trata-se de matéria unicamente de direito (art. 355, I, do Código de Processo Civil), razão pela qual passo a julgar diretamente do pedido, visto que desnecessária a produção de prova em audiência. No mérito, o pedido inicial é parcialmente procedente. Pelo que se infere dos autos, o autor, menor impúbere, era portador de criptorquidia congênita à esquerda, caracterizada pela ausência do testículo na bolsa escrotal esquerda, condição existente desde o nascimento, conforme documentação médica acostada às fls. 47/49. Consta do relatório subscrito pelo Dr. Claudio Hayao Tokunaga, CRM 70.794, médico integrante do corpo clínico da própria requerida, que o menor apresentava desenvolvimento testicular inferior no lado esquerdo, havendo risco concreto de atrofia testicular, bem como possibilidade de comprometimento irreversível da fertilidade futura e aumento do risco de neoplasia maligna, razão pela qual foi expressamente indicada a realização de cirurgia corretiva com urgência, conforme solicitação médica datada de 05/06/2025 (fl. 47). A requerida justifica a negativa de cobertura da cirurgia corretiva de criptorquidia congênita indicada ao autor, na seara administrativa (fls. 48/49), sob o argumento de tratar-se de doença preexistente, sujeita ao cumprimento de prazo de carência contratual de 24 meses, razão pela qual indeferiu administrativamente o pedido formulado pelo Dr. Claudio Hayao Tokunaga, CRM 70.794, integrante do próprio corpo clínico da operadora, conforme solicitação constante à fl. 47, não obstante a expressa indicação médica de urgência, diante do risco concreto de atrofia testicular, comprometimento da fertilidade futura e aumento do risco de neoplasia maligna. Verifica-se, ainda, que, embora a requerida tenha alegado, em contestação (fls. 136/137), que a cirurgia teria sido autorizada e realizada antes da concessão da tutela de urgência, tal afirmação não encontra respaldo nos autos, uma vez que a documentação hospitalar comprova que o menor foi internado em caráter de emergência na madrugada de 14/07/2025, com alta às 17h12min do mesmo dia, conforme fls. 74/108. Entretanto, tais justificativas não merecem prosperar, pois os documentos médicos acostados aos autos comprovam que o autor necessitava de cirurgia corretiva de criptorquidia em caráter de urgência, a qual foi indevidamente negada pela requerida (fls. 48/49), vindo a ser realizada às pressas, conforme documentação hospitalar de fls. 74/108. Em que pese a tutela de urgência deste feito seja datada de 15/07/2025 (fl. 59), nota-se que a cirurgia foi realizada por meio do plano de saúde do autor com a ré, conforme fl. 74, onde consta o convênio com a Unimed Regional Jaú. Ainda, é possível concluir que a ré liberou a realização da cirurgia, por força da tutela concedida na presente demanda, como anotado em fl. 183 no campo de observação/justificativa: "Autorizado para cumprimento de Liminar Judicial". O vínculo do autor com a requerida resta devidamente comprovado pelo contrato de plano de saúde firmado em 03/05/2024, juntado aos autos, no qual o menor figura como dependente, conforme documentação acostada às fls. 16/46. O relatório médico subscrito pelo Dr. Claudio Hayao Tokunaga, CRM 70.794, integrante do corpo clínico da própria requerida, acostado às fls. 47, atesta que o autor era portador de criptorquidia congênita, com ausência de testículo na bolsa escrotal esquerda, indicando a necessidade de realização de cirurgia corretiva em caráter de urgência, diante do risco de atrofia testicular, prejuízo à fertilidade futura e aumento da probabilidade de neoplasia maligna. Portanto, o tratamento indicado pelo médico responsável era realmente necessário no caso do requerente, menor impúbere, diante da evolução da condição clínica e da inexistência de alternativas terapêuticas capazes de produzir resultado satisfatório sem a intervenção cirúrgica (fl. 47). Conforme fl. 78, foi esse tratamento ao qual o autor acabou sendo submetido junto à ré, ou seja "orquidopexia E" (esquerda). Na descrição cirúrgica de fl. 81, constou que o testículo estava torcido à esquerda, o que demonstra a boa indicação médica e a real necessidade desse tratamento. Além disso, na ficha de atendimento de fl. 85, correspondente à madrugada de 14/07/2025, o requerente foi atendido pela médica plantonista com dor importante à palpação do testículo, sendo indicada a exploração cirúrgica. A profissional também expôs a existência de uma hérnia inguinal, que estava "associada a testículo criptorquídico". Assim, fica claro que, a despeito da indicação cirúrgica pelo médico do autor (fl. 47) em junho de 2025, houve a negativa da ré, resultando, no mês seguinte, à necessidade de realização do procedimento às pressas. De acordo com a Súmula nº 102 do E. TJSP, havendo a indicação médica para a realização do tratamento, considera-se abusiva a negativa de cobertura, "in verbis": "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". O mesmo entendimento vem expresso na Súmula 96: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Portanto, uma vez que o tratamento do autor menor impúbere dependia da cirurgia corretiva de criptorquidia indicada, a ré não poderia afastar a prescrição do médico responsável (fl. 47), o qual, sendo profissional, possui o conhecimento técnico necessário para avaliar corretamente a urgência e a necessidade do procedimento em questão. Aplicável o Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela, com a consequente obrigatoriedade da parte ré de arcar com o fornecimento da cirurgia de que o autor necessitava para o tratamento da doença que o acometia. É evidente, pois, a abusividade da negativa ora tratada (fls. 48/49), por colocar o autor, menor impúbere, em situação de excessiva desvantagem, comprometendo sua saúde e seu desenvolvimento, e ferindo os próprios princípios do contrato de assistência à saúde, que visam à preservação da vida, da integridade física e ao restabelecimento da saúde do beneficiário. O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde do segurado contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê, o tratamento com a cirurgia indicada é o único meio eficaz ao restabelecimento da saúde e bem-estar do paciente. Nesta diretriz, HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELLO [in "Seguro Saúde e Abuso de Direito, AJURIS, Edição Especial, março/1998, vol. 2"] afirma que "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato". E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito". Destarte, a recusa da ré mostrou-se totalmente injustificada. É nítida a situação de desvantagem em que se colocou o segurado/autor ao negar cobertura. O autor possuía expressa indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico corretivo de criptorquidia, indispensável à preservação de sua saúde, ao adequado desenvolvimento do testículo afetado e à prevenção de complicações futuras, conforme relatórios médicos juntados aos autos. Deve, pois, ser acolhido o pedido inicial, com a confirmação da tutela de urgência, ante o cumprimento espontâneo pela ré. Contudo, não há que condená-la a ressarcir ao autor pelos valores gastos com a cirurgia, pois esta foi, comprovadamente, realizada por meio do convênio existente entre as partes. Sobre as cirurgias dessa modalidade e as negativas pelo plano de saúde, é o entendimento da jurisprudência do TJSP em casos semelhantes: "VOTO DO RELATOR EMENTA - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Procedência - Despesas de cirurgia do autor (criptorquidia) - Recusa da ré - Alegação de carência contratual - Descabimento - Estado de saúde do beneficiário associado, flagrantemente emergencial - Cirurgia que deve ser realizada entre os 6 e 12 meses de vida - Situação que, nos moldes do art. 35-C, II, da Lei 9.656/98, afasta a exigência de cumprimento de carência - Cobertura devida - Súmula 103 deste E. Tribunal de Justiça (É abusiva a negativa de cobertura para atendimento de urgência/emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98) - Dano moral - Inocorrência - Negativa da ré fundada em interpretação de cláusula contratual - Ausência de dolo ou culpa da requerida (que cumpriu a liminar deferida nos autos da cautelar) afasta a pretensão indenizatória a esse título - Sentença reformada para este fim - Recurso parcialmente provido". (TJSP; Apelação Cível 0189600-17.2012.8.26.0100; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/03/2017; Data de Registro: 15/03/2017). "PLANO DE SAÚDE- Necessidade de internação do autor, menor, para correção cirúrgica da criptorquidia e a postectomia em função de alteração de prepúcio dista - Negativa por parte da operadora, sob alegação de carência - Situação de urgência/emergência que autoriza a cobertura contratual - Excepcionalidade - Prazo de carência reduzido para 24 horas - Inteligência dos arts. 35-C e 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 - Cobertura integral - Recusa injustificada - Descabimento da alegação de que a doença é preexistente - Contrato firmado sem pedido de exame prévio - Decisão mantida - Recurso desprovido". (TJSP; Apelação Cível 0197059-41.2010.8.26.0100; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 42ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2015; Data de Registro: 24/06/2015). Danos morais restaram caracterizados na hipótese, ante a situação de risco vivenciada pelo paciente, criança de tenra idade. O médico dele havia deixado claro, no início de junho de 2025, que a situação exigia "cirurgia corretiva o mais breve possível" (fl. 47) e alertou sobre o "risco de atrofia testicular". No entanto, mesmo assim, a ré externou sua negativa de cobertura (fls. 48/49) e, no mês seguinte, o paciente precisou ser internado e passar pelo procedimento em caráter de urgência, pois estava com dor e apresentava piora em seu quadro, com hérnia inguinal associada. Nota-se que o requerente tinha apenas um ano de idade quando foi submetido ao procedimento cirúrgico na madrugada de 14/07/2025, situação esta que poderia ter sido evitada se a ré não tivesse negado cobertura ao tratamento indicado pelo médico assistente. Ou seja, se ela tivesse acolhido as justificativas médicas e liberado o procedimento desde logo, de maneira que o paciente não teria sido exposto à dor, à piora de seu quadro e nem ao sofrimento de passar por uma cirurgia às pressas. Sendo assim, não se trata de uma situação comum de simples recusa de cobertura contratual, pois tal negativa repercutiu seriamente na saúde do requerente e também em seu bem-estar, gerando, pois, danos morais a serem indenizados. Era entendimento anterior que o dano moral não se indenizava. Isto porque não seria possível compensar uma dor moral com o dinheiro. Hodiernamente, tem-se admitido que o dano moral é ressarcível, por representar uma compensação, ainda que pequena, pela tristeza infligida injustamente a outrem. Segundo ensinamento de Pontes de Miranda, dano não patrimonial é o que, só atingindo o devedor como ser humano, não lhe atinge o patrimônio O dano moral alcança prevalentemente valores ideais, não apenas a dor física que geralmente o acompanha, nem se descaracteriza quando simultaneamente ocorrem danos patrimoniais, que podem até consistir numa decorrência, de sorte que as duas modalidades se cumulam e tem incidências autônomas (Súmula 37 do STJ). Assim, restou comprovado nos autos que o autor vinha pagando o plano junto à ré, crente de que estaria amparado quando do acometimento de problemas de saúde. Entretanto, suas expectativas foram frustradas ao ser acometido de moléstia que exigia tratamento cirúrgico, já que a requerida negou-se a autorizá-lo. Assim, além de todos os problemas resultantes de tal condição de saúde, incluindo as dores e preocupações, o autor sofreu abalo diante da negativa da ré e da urgência na realização da internação cirúrgica posterior. Quanto ao valor dos danos morais, certo que a lei não estabelece um critério para a sua fixação, deixando-o ao prudente arbítrio do Juiz. É sabido que tal fixação não pode dar causa a um enriquecimento indevido por parte da vítima e nem a um empobrecimento sem causa, da parte do causador dos danos. Desse modo, deve-se fixá-lo de molde a ser suportável pela devedora, como também se deve arbitrar uma quantia que não seja ínfima ao credor. Sopesando os paradigmas, critérios e dados enunciados acima, fixo a indenização dos danos morais em R$ 7.000,00, que me parece justo para o deslinde do litígio versado nestes autos. Portanto, a procedência parcial da ação é medida que se impõe. Posto isto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais, o que faço para confirmar a tutela de urgência de fls. 58/59 e condenar a UNIMED REGIONAL JAÚ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a disponibilizar o tratamento cirúrgico indicado pelo médico do requerente, nos exatos moldes prescritos em fl. 47, obrigação esta já cumprida, bem como a pagar ao autor indenização por danos morais de R$ 7.000,00, a ser atualizada com correção monetária e juros de mora, ambos desde a presente data (Súmula 362, STJ), com incidência das alterações trazidas pela Lei 14.905/24 ao Código Civil (Selic). Sucumbência da ré, que arcará com as custas processuais e com honorários ao patrono da parte autora, que fixo em 15% sobre o valor da condenação atualizado. Transitada em julgado e transcorrido o prazo de 30 dias do trânsito sem que a parte vencedora ingresse com o respectivo cumprimento de sentença, arquive-se definitivamente no código 61615. Na hipótese de interposição de apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo NCPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010 do NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. O autor fica isento do recolhimento de preparo, ante a gratuidade. P.I. - ADV: ROBERTA DUARTE SPINDOLA RANIERI (OAB 136956/SP), CIBELE APARECIDA VICTORINO DE FRANÇA SOARES (OAB 223313/SP)
