Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARANÁ COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA - FORO CENTRAL DE CURITIBA 11º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CURITIBA - PROJUDI Av. Anita Garibaldi, 750 - Centro Judiciário - Bloco dos Juizados Especiais - Cabral - Curitiba/PR - CEP: 80.540-900 - Fone: (41) 3312-6011 - Celular: (41) 3312-6011 - E-mail: [email protected] Autos nº. 0017648-03.2026.8.16.0182 Processo: 0017648-03.2026.8.16.0182 Classe Processual: Procedimento do Juizado Especial Cível Assunto Principal: Serviços de Saúde Valor da Causa: R$12.000,00 Polo Ativo(s): Julio Cesar de Souza Araujo Filho Polo Passivo(s): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS I – RELATÓRIO 1. Embora dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei n.º 9.099/95, consigna-se, de forma sucinta, o seguinte: JÚLIO CESAR DE SOUZA ARAUJO FILHO ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais em desfavor de UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS. Narrou que é beneficiário do plano de saúde da reclamada, e, no início de 2026, passou a apresentar episódios de pré-síncope durante a prática esportiva. Disse que seu cardiologista, considerando os exames anteriores, entre eles a angiotomografia de 2016, que identificou artéria coronária direita com trajeto entre a aorta e a artéria pulmonar, prescreveu nova angiotomografia de artérias coronárias em 23/2/2026. Afirmou que o pedido chegou a ser autorizado nessa data, mas que, no dia seguinte, nova solicitação do mesmo exame foi negada sob o argumento de que não preenchia a diretriz de utilização da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS. Contou que, diante da recusa e da urgência do quadro, realizou o exame em 27/2/2026, de forma particular, pagando R$ 2.000,00 (dois mil reais). Requereu a inversão do ônus da prova, a declaração da abusividade da negativa, a restituição desse valor e indenização por danos morais de, no mínimo, R$ 10.000,00 (dez mil reais) (movs. 1.1 a 1.9). Na audiência de conciliação, não houve acordo, e as partes pediram o julgamento antecipado (mov. 15.1). A reclamada apresentou contestação (mov. 17.1) e a parte reclamante apresentou impugnação no mov. 18.1. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da incompetência do Juizado Especial. A controvérsia não exige perícia. O exame já foi realizado, e a questão consiste em saber se o quadro descrito na prescrição médica se enquadra na diretriz de utilização da ANS, o que pode ser aferido pelos documentos juntados pelas próprias partes: o relatório do médico assistente, a negativa e o parecer da auditoria (movs. 1.6, 1.8, 17.6 e 17.7). A própria reclamada, aliás, ao pedir perícia, refere-se a exame diverso, de "Tomografia de Coerência Óptica" (mov. 17.1), e as partes requereram o julgamento antecipado (mov. 15.1). Rejeito, portanto, a preliminar. 2.2. Não existem outras questões processuais pendentes, presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido do processo, bem como as condições da ação, passa-se ao mérito. 2.3. A solução da lide prescinde da produção de outras provas, porquanto a documentação juntada aos autos é suficiente ao deslinde da demanda, e as partes requereram o julgamento antecipado (mov. 15.1), na forma do art. 355, I, do CPC. A relação é de consumo (Súmula n.º 608 do STJ). A inversão do ônus da prova não é necessária, na medida em que a responsabilidade da parte reclamada é objetiva, cabendo a ela, por definição legal, afastá-la, conforme preceitua o art. 14, § 3º, do CDC. Além disso, os fatos relevantes estão documentados nos autos. 2.4. Da negativa de cobertura. É incontroverso que o reclamante é beneficiário do plano, que o médico assistente prescreveu angiotomografia de coronárias e que a reclamada negou a cobertura em 24/2/2026 (movs. 1.5 a 1.8, 17.1 e 17.6). Também é incontroverso que o exame integra o rol da ANS, com cobertura obrigatória quando atendido ao menos um dos critérios da DUT n.º 3 da RN 465/2021 (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98). Não se trata, portanto, de procedimento fora do rol, razão pela qual não se aplicam os requisitos cumulativos da ADI 7.265, restritos a hipóteses de procedimentos não incorporados. Basta verificar o enquadramento clínico. A DUT n.º 3 prevê cobertura para “pacientes com suspeita de coronárias anômalas” (item 1, “e”), critério reproduzido na própria negativa (movs. 1.8 e 17.6). O relatório do cardiologista registra exatamente essa condição: angiotomografia de 2016 mostrando trajeto interarterial da coronária direita, associada a hipertensão, dislipidemia, pré‑diabetes e novos sintomas (pré‑síncope e menor tolerância ao esforço) após nove anos (mov. 1.6). Não é mera suspeita, mas anomalia já identificada, cuja reavaliação foi indicada diante dos sintomas recentes. A auditoria, no entanto, analisou o pedido apenas sob o critério da letra “a” da diretriz. Considerou “desfavorável” a indicação de pré-síncope e “extemporâneos” o teste ergométrico e a angiotomografia de 2016 (mov. 17.7). Não examinou a hipótese da letra “e”, que se ajusta ao quadro descrito pelo médico assistente. A negativa, assim, não encontra respaldo na diretriz invocada pela própria reclamada e configura falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC), com restrição indevida de cobertura obrigatória (art. 51, IV, do CDC). A alegação de cancelamento da primeira solicitação por depender de auditoria (mov. 17.1) é irrelevante, pois o que se discute é o resultado da análise do segundo protocolo. 2.5. Dos danos materiais. Negada indevidamente a cobertura, o reclamante custeou o exame em 27/2/2026, pagando R$ 2.000,00 (dois mil reais) (mov. 1.9). O reembolso deve ser integral. A limitação aos valores da tabela da operadora aplica-se quando o beneficiário opta por prestador não credenciado, e não quando o custeio particular decorre da recusa ilícita da própria operadora, hipótese em que a restituição corresponde ao prejuízo efetivamente suportado (arts. 389 e 944 do Código Civil). 2.6. Dos danos morais. A recusa indevida de cobertura gera dano moral quando agrava a situação de aflição do beneficiário, o que ocorreu no caso. O reclamante, idoso e com anomalia coronariana conhecida, passou a ter episódios de pré-síncope durante esforço físico e teve negado o exame indicado justamente para investigar esse quadro, precisando custeá-lo por conta própria para não retardar o diagnóstico (movs. 1.6, 1.8 e 1.9). A negativa não decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato, pois o próprio parecer da reclamada transcreve o critério que contemplava a situação do reclamante (mov. 17.6). Por outro lado, o exame foi realizado 3 dias depois da negativa, e não há notícia de agravamento do quadro clínico em razão da recusa. Considerando esses elementos, fixo a indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), valor proporcional à extensão do dano (art. 944 do Código Civil). III – DISPOSITIVO 3. Diante do exposto, ACOLHO os pedidos formulados na petição inicial para DECLARAR indevida a negativa de cobertura da angiotomografia de artérias coronárias prescrita ao reclamante e CONDENAR a parte reclamada a pagar à parte reclamante: a) a título de danos materiais, R$ 2.000,00 (dois mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir do desembolso ( Súmula n.º 43 do STJ), até a citação, e, desde então, apenas juros de mora pela taxa SELIC (art. 406 do Código Civil), não cumulada com nova correção monetária (STJ, Tema 1.368 dos Recursos Repetitivos); e b) a título de danos morais, R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pelo IPCA desde a data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora pela taxa legal do art. 406 do Código Civil a partir da citação (art. 405 do Código Civil), vedada a cumulação com nova correção monetária no período em que incidirem simultaneamente. Via de consequência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários advocatícios nesta primeira fase do processo, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado e nada sendo requerido no prazo de 5 dias, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais. Curitiba, data da assinatura digital. Vanessa Jamus Marchi Juíza de Direito AR
