Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA - NEGATIVA ADMINISTRATIVA OCORRIDA CINCO ANOS ANTES DO PROCEDIMENTO - AUSÊNCIA DE NOVA SOLICITAÇÃO DE COBERTURA - INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA, EMERGÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DO DIREITO AO REEMBOLSO, AINDA QUE LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que negou provimento à apelação e manteve sentença que afastou o reembolso de despesas decorrentes de cirurgia reparadora pós-bariátrica realizada, em setembro de 2024, por profissional particular e fora da rede credenciada do plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa administrativa ocorrida em 2019 é suficiente para justificar o reembolso das despesas referentes à cirurgia realizada em 2024, sem nova solicitação de cobertura contemporânea ao procedimento; e (ii) saber se, afastado o direito ao reembolso integral, é cabível o ressarcimento subsidiário limitado aos valores previstos na tabela da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, exigindo a demonstração das circunstâncias que tenham impossibilitado a utilização dos serviços próprios ou credenciados da operadora. No caso, o procedimento foi realizado de forma eletiva, sem comprovação de urgência, emergência ou indisponibilidade da rede credenciada. 4. A negativa administrativa ocorrida em 2019 não caracteriza recusa contemporânea à cirurgia realizada aproximadamente cinco anos depois. A ausência de nova solicitação de cobertura antes do procedimento impede atribuir à operadora conduta ilícita que tenha determinado a contratação particular do serviço. A posterior negativa do pedido de reembolso não equivale à prévia recusa de cobertura. A falta dos pressupostos do próprio direito ao ressarcimento também afasta o pedido subsidiário de reembolso limitado à tabela da operadora. IV. DISPOSITIVO 5. Agravo interno desprovido.